Reporte de experiencia personal:
 

El uso de minidosis de glucagon en la corrección de hipoglucemia causada por exceso de insulina exógena

Dr.  Stan  De Loach
Lic. Rosa Elena Yáñez
Educadores en Diabetes Certificados
 

El tratamiento oportuno y óptimo (es decir, no excesivo) de la hipoglucemia severa (niveles de glucosa en sangre de menos de aproximadamente 60 – 55 mg/dL) causada por la presencia de demasiada insulina exógena en el cuerpo es un reto importante para la persona que tiene diabetes mellitus, tipo 1 (DM1).  La meta de tal tratamiento siempre es el restablecimiento de normoglucemia (71 – 99 mg/dL de glucosa en sangre) lo antes posible.

Tradicionalmente el tratamiento de la hipoglucemia severa, moderada (aproximadamente 60 – 55 mg/dL) ó leve (aproximadamente 61 – 70 mg/dL) es con alimentos, especialmente los que contienen carbohidrato (CHO).  Sin embargo, por no producir una respuesta glucémica precisa, medible y reproducible, la ingesta de alimentos representa la menos adecuada de las cuatro maneras de revertir la hipoglucemia causada por un exceso de insulina exógena en la persona que tiene DM1.

En prácticamente todos los casos, el uso de los alimentos que contienen CHO reemplaza la hipoglucemia con la hiperglucemia.  Porque estos dos estados glucémicos son igualmente anormales, el tratamiento de hipoglucemia con alimentos no es óptimo.  Los alimentos contienen diferentes azúcares (lactosa, sucrosa, fructosa, maltosa, glucosa).

La palabra hipoglucemia quiere decir que hay insuficiente glucosa en la sangre.  Tratar esta condición con lactosa, fructosa, sucrosa, maltosa (es decir, los azúcares contenidos en frutas, jugos, refrescos azucarados, algunos productos lácteos) es ilógico porque el azúcar que falta es únicamente glucosa.  La lactosa, la sucrosa y la fructosa se constituyen de un 50% de glucosa y un 50% de otro azúcar.  Así, sólo la mitad de los azúcares que estos disacáridos (aúcares de dos moléculas diferentes) aportan es glucosa.

Quedan tres maneras razonables y aceptables de revertir la hipoglucemia.  Una de las tres, la introducción de glucosa en líquido vía endovenosa, es factible únicamente en el hospital, con la ayuda del médico.  No es un tratamiento casero.

Las dos mejores tratamientos caseros de la hipoglucemia son: tabletas parciales o enteras de glucosa, para cuando la persona que tiene hipoglucemia esté consciente y capaz de autotratarse, y la inyección de glucagon, que se reserva para la hipoglucemia severa en la persona capaz de autotratarse o para la persona que esté inconsciente como resultado de la hipoglucemia.

Las tabletas de glucosa parciales o enteras (cada tableta DEX 4 contiene 4 gramos de glucosa) siguen siendo el tratamiento más eficaz para la hipoglucemia leve o moderada.

Para la hipoglucemia bioquímica severa (niveles de glucosa en sangre de menos de aproximadamente 54 – 40 mg/dL) ó cuando la persona está inconsciente, presenta convulsiones o no es capaz de autotratarse, el glucagon inyectado es lo funcional y recomendado.

El glucagon ejerce un efecto hiperglucemiante frecuentemente más lento que el de las tabletas de glucosa.  No obstante, la necesidad de un tratamiento adicional (otra inyección de más glucagon o tabletas parciales o enteras de glucosa adicionales) es prácticamente nula, salvo unas excepciones mencionadas abajo.
 
 

El estuche de glucagon NovoNordisk 

Mientras que para los adultos la dosis recomendada de glucagon es de 1 mL (equivalente a 100 unidades en una jeringa diseñada para la inyección de insulinas U-100), en cuanto a la dosis recomendada para los niños y adolescentes, existe variabilidad entre los diferentes laboratorios que venden los estuches de glucagon.  Igualmente, entre los estudios científicos publicados, existe variabilidad en las dosis utilizadas.

El instructivo impreso encontrado en cada NovoNordisk GlucaGen HypoKit recomienda la dosis completa (1 mL) para los adultos que pesan 25 kilogramos (55 libras) o más y también para los niños y adolescentes que tienen más de 9 años de edad o que pesan más de 25 kilogramos.  Recomienda la mitad de la dosis completa (0.5 mL) para los niños que pesan menos de 25 kilogramos (55 libras) o que tienen menos de 6 – 8 años de edad.

Es posible que las llamadas "minidosis" de glucagon, que son dosis más pequeñas que las recomendadas, funcionen igualmente bien o hasta mejor para revertir la hipoglucemia severa de la persona que tiene DM1, sin producir un rebote subsiguiente de hiperglucemia u otros efectos secundarios (principalmente la náusea y el vómito) que frecuentemente pueden acompañar la dosis completa recomendada.

El instructivo impreso encontrado en cada Glucagon Emergency Kit (Eli Lilly) recomienda la dosis completa (1 mL) para adultos y 0.5 mL para niños y adolescentes de cualquier edad que pesan menos de 20 kilogramos (44 libras)

¿Es posible que las llamadas "minidosis" de glucagon, que son dosis más pequeñas que las oficialmente recomendadas, funcionen igualmente bien o hasta mejor para revertir la hipoglucemia severa de la persona que tiene DM1, sin producir un rebote subsiguiente de hiperglucemia u otros efectos secundarios (principalmente la náusea y el vómito) que frecuentemente pueden acompañar la dosis completa recomendada?

La ventaja de la utilización de inyecciones de minidosis de glucagon sobre las tabletas de glucosa o los alimentos por vía oral parece ser que el glucagon, siendo la respuesta fisiológica normal a la hipoglucemia en el cuerpo sin diabetes, causa la liberación hacia la corriente sanguínea de una cantidad de glucosa hepática suficiente para corregir la hipoglucemia, sin producir hiperglucemia exagerada.  El glucagon en minidosis parece actuar en el cuerpo de la persona que tiene DM1 de forma similar a la en que funciona en el cuerpo sin diabetes.

El glucagon es un polipéptido (como lo es la insulina también) y por eso, si es tomado por vía oral, se destruye rápidamente en el intestino, sin provocar el efecto deseado.  El glucagon libera una forma de glucosa concentrada, llamada glucógeno, del almacén del mismo ubicado en el hígado.  En el adulto, esta reserva de glucosa es de aproximadamente 90 gramos.  Si el almacén de glucógeno es mínimo o está reducido, el glucagon no podrá producir el efecto hiperglucemiante deseado.

El almacén de glucógeno de los niños es más pequeño que el de los adultos.  Por eso, los Laboratorios Eli Lilly, que produce el Glucagon Emergency Kit, comentan que porque los niños y adolescentes que tienen DM1 pueden presentar menos aumento de la GS después de la inyección de glucagon que las personas que tienen DM2, los jóvenes que tienen DM1 deben ingerir algún CHO suplementario cuanto antes, después de recibir una inyección de glucagon.

Hay 7 condiciones que al existir en los días antes del uso del glucagon para tratar una hipoglucemia severa reducen o anulan el efecto del mismo:

  • un período de enfermedad física
  • un período de estar hospitalizado o encamado para cirugía
  • beber el alcohol
  • inanción
  • hipoglucemia crónica
  • altos niveles de actividad física intensa
  • el uso reciente de una ó más dosis o minidosis de glucagon
  • un período de enfermedad física o cirugía
Estas 7 condiciones reducen la disponibilidad del glucógeno y dificultan o imposibilitan el máximo efecto hiperglucemiante del mismo.  En cambio, en algunos casos, el utilizar el glucagon en el horario nocturno de dormir, ha resultado en un aumento o una prolongación del efecto hiperglucemiante de glucagon.

En la mayoría de los estuches comerciales de glucagon (que hoy en día es siempre de origen rDNA, es decir, producido en el laboratorio) se incluye una jeringa de 1 mL, con aguja de calibre de 21 – 25 (más pequeño el calibre de la aguja, más grande la aguja).  Para las minidosis de glucagon, sin embargo, hemos utilizado la jeringa (de .3 mL, .5 mL ó 1 mL) diseñada para la inyección de insulina, con aguja de calibre 30 – 31.  La jeringa proporcionada en el estuche contiene aproximadamente 1 mL de agua estéril.  Después de inyectar esta agua estéril en el frasco que contiene una tableta de glucagon seco, se deja mezclar completamente, hasta que el líquido esté completamente transparente otra vez.

Para sacar el glucagon mezclado con una jeringa diseñada para la inyección de insulina, es esencial insertar la aguja exactamente en el centro de la tapa de hule del frasco.  Esto es para evitar que se doble o se rompa la aguja de 30 – 31 calibre.  El hule es grueso y fuerte, diseñado para el uso de una aguja más grande (es decir, de un calibre más pequeño).

Detalles de nuestra experiencia

·  Para niños de menos de 20 – 25 kilogramos de peso, la dosis total típicamente recomendada de glucagon es 0.5 mL (equivalente a 50 unidades como marcadas en una jeringa diseñada para la inyección de insulina U-100); alternativamente, su dosis se calcula como 20 – 30  µg ó microgramos por kilogramo de peso corporal

·  Para personas de más de 45 kilogramos de peso corporal, la dosis total típicamente recomendada es 1 mL (equivalente a 100 unidades como marcadas en una jeringa diseñada para la inyección de insulina)

·  Una minidosis de glucagon de 20 – 25 "unidades" (utilizando las mediciones impresas en las jeringas para inyección de insulinas U-100) nos ha funcionado para revertir la hipoglucemia severa en niños, adolescentes y adultos

·  Cada unidad indicada por una raya negra impresa sobre las jeringas usadas para inyectar la insulina representa 10 µg ó microgramos de glucagon

·  Diferentes minidosis de glucagon han sido utilizadas 4,5:

  • niños de 2 años de edad o menos: 2 unidades (= 20 µg ó microgramos)
  • niños y adolescentes de 2 a 15 años: 1 unidad (= 10 µg ó microgramos) por cada año de edad (por ejemplo, 6 unidades para una niña de 6 años de edad)
  • adolescentes de 15 años de edad o más: 15 unidades (= 150 µg ó microgramos)
·  Una minidosis de glucagon es ideal principalmente para revertir hipoglucemia diurna o nocturna de menos de 55 mg/dL

·  Las minidosis de glucagon deben administrarse sólo con una jeringa estéril diseñada para la inyección de insulina U-100; la inyección puede ser subcutánea o intramuscular

·  Una minidosis probablemente eficaz para adulto, adolescente o niño: 20 – 25 unidades, medidas en una jeringa estéril diseñada para la inyección de insulina U-100

·  Una minidosis de 20 – 25 "unidades" debe ser repartida en tres sitios distintos, utilizando siempre la misma jeringa, es decir, inyectando aproximadamente el 33% de la minidosis (7 – 8 unidades) en cada uno de los tres sitios corporales seleccionados

·  La razón de dividir la dosis en tres es para no inyectar más de 7 unidades en un solo sitio, ya que la absorción puede variar en un 29 – 39% si se inyecta como una sola dosis de más de 7 unidades  9,10

·  La técnica de inyección es idéntica a la técnica de inyección indolora de la insulina, es decir, utilizando la jeringa como dardo, sin soltarla, iniciando la inyección desde aproximadamente 10 – 15 centímetros de distancia e insertándola con rapidez

·  Sitios adecuados para la inyección del glucagon incluyen: brazo, abdomen, nalga, muslo superior, laterales del abdomen, espalda superior

·  Evitar inyecciones en tejido cicatrizado (que puede ser producido por repetidas inyecciones de insulinas en el mismo sitio)

·  Igual que con la inyección de insulina, es necesario contar lentamente a 5 después de vaciar la jeringa en el sitio; el mismo conteo debe realizarse en cada sitio de inyección

·  El glucagon puede ser inyectado subcutánea, intramuscular o endovenosamente; la rapidez de la subida de la glucosa en sangre (GS) varía según el tipo de inyección utilizada

·  Monitorear GS a 15 – 20 minutos y a 45 minutos post-inyección, para comprobar la tendencia a la subida de la GS; la subida de GS puede ser lenta

·  Con el uso del glucagon, no es esencial agregar glucosa o carbohidrato por vía oral después de la inyección; el uso de glucosa o carbohidrato adicional al glucagon puede producir la hiperglucemia

·  Después de la inyección de glucagon, los síntomas de hipoglucemia normalmente se disminuyen rápidamente, aun si la elevación del nivel de GS puede ser más lenta que con las tabletas de glucosa

·  La respuesta hiperglucemiante del glucagon inyectado puede ser más lenta que lo anticipado; el tiempo de máxima concentración de GS es:

  • a 30 – 45 minutos, si el glucagon está inyectado subcutáneamente
  • a 30 minutos, si el glucagon está inyectado intramuscularmente
  • a 5 – 20 minutos, si el glucagon está inyectado endovenosamente (en hospital o clínica)
·  La subida glucémica tiende a ser más duradera que la provocada por aproximadamente 30 – 35 gramos de carbohidrato; si éstos son administrados como adición al tratamiento con minidosis de glucagon, del mismo episodio de hipoglucemia, típicamente intensifican y prolongan la elevación de GS efectuada por la minidosis de glucagon 

·  El glucagon se utiliza para tratar o revertir la hipoglucemia; igual que las tabletas de glucosa, su uso no es principal o directamente para reducir los síntomas de hipoglucemia

·  Típicamente, una segunda minidosis de glucagon no es necesaria; el monitoreo de la GS determina su necesidad

·  La duración de acción hiperglucemiante del glucagon es de aproximadamente 60 – 90 minutos

·  La subida glucémica tiende a ser más duradera que la provocada por 30 – 50 gramos de carbohidrato, los cuales típicamente intensifican y prolongan la elevación de GS

·  Típicamente, una segunda minidosis de glucagon no es necesaria; el monitoreo de la GS determinará su necesidad

·  Al medir la GS varias veces, por ejemplo, a los 20 minutos, a los 40 minutos, a los 60 minutos y a los 90 minutos después de la inyección de glucagon, aunque no se tenga el valor de glucosa deseado todavía, la tendencia a la subida del nivel de GS deberá ser evidente; es arriesgado omitir el monitoreo de los niveles de GS periódicamente después de la inyección del glucagon

·  La cantidad de glucagon en líquido que queda dentro del frasco después de que la minidosis se retire del mismo, puede mantenerse en el refrigerador, sin congelar, por hasta 1 – 1.5 meses, sin reducción significativa de su potencia

·  Es esencial poner sobre el frasco, con marcador permanente, la fecha en la que se mezcla el glucagon, para saber cuanto tiempo durará su eficacia

·  El reemplazo del glucógeno liberado del hígado por el glucagón pasará naturalmente durante la ingesta de alimentos en las comidas posteriores al uso del glucagon

·  Cada individuo tendrá que aprender de su propia experiencia con los resultados de la inyección de minidosis de glucagon; no hay recomendaciones oficiales ni aprobadas para el uso del glucagon de esta forma

·  El uso de glucagon por personas que tienen feocromocitoma o insulinoma está contraindicado

·  Las minidosis de glucagon NO se recomiendan si la persona que tiene DM1 está inconsciente o presenta convulsiones; la dosis total normalmente recomendada (1 mL ó 0.5 mL, según peso y edad) es la única recomendada bajo esas circunstancias; la persona inconsciente por hipoglucemia severa deberá despertarse dentro de los 15 minutos después de la inyección de la dosis total recomendada


Un ejemplo de los resultados obtenidos con el uso del glucagon inyectado subcutáneamente en un adulto:
 

Hora Glucosa en sangre Respuesta
0545 41 mg/dL 20 unidades de glucagon recién mezclado, 10 unidades en cada brazo (lo correcto e ideal hubieran sido 3 inyecciones de 7 unidades cada una, en diferentes sitios)
0601 58 mg/dL
0611 79 mg/dL Regreso a la cama a dormir hasta las 0729 horas
0729 95 mg/dL 2 unidades de insulina Regular + 1 unidad de insulina aspart (mezcladas en una sola inyección),
6 unidades de insulina detemir en otra inyección, en otro sitio corporal
0833 Desayuno (empezando a desayunar 1 hora después de la inyección de las insulinas rápidas)
1039 86 mg/dL
1152 79 mg/dL
1355 95 mg/dL Medición preprandial.  2 unidades de insulina Regular + 1 unidad de insulina aspart (mezcladas
en una sola inyección)

En México, el glucagon se distribuye por Farmatel.  Se puede hacer pedidos hablando con el Sr. Aldo Jiménez, al teléfono (55) 5629 2170 (en México, Distrito Federal) o al teléfono 01 800 008 0700 (desde el interior de la República Mexicana).  El costo de cada estuche de glucagon Lilly es de $630 pesos mexicanos (normalmente $765.52 pesos mexicanos), al precio de diciembre del 2012; la entrega a casa u oficina es sin costo adicional. 

El médico o Educador en Diabetes Certificado puede proporcionar asesoría adicional en el uso del glucagon. 
 

Referencias
 
 
1. Hartley M, Thomsett MJ, Cotterill AM.  2006.  Mini-dose glucagon rescue for mild hypoglycaemia in children with type 1 diabetes: The Brisbane experienceJournal of Paediatrics and Child Health, 42:108 – 111.
2. Hasan KS, Kabbani M, Christensen R.  2004.  Letter to the Editor: Mini-dose glucagon is effective at diabetes camp.  Journal of Pediatrics, 144(6):834.
3. Haymond MW, Schreiner B.  2001.  Mini-dose glucagon rescue for hypoglycemia in children with Type 1 diabetes. Diabetes Care, 24:643 – 645. 
4. http://en.wikipedia.org/wiki/Glucagon_rescue(en inglés)
5. www.childrenwithdiabetes.com/d_0j_20w.htm(en inglés)
6. www.hhsc.ca/documents/Patient%20Education/GlucagonMiniDose-lw.pdf(en inglés)
7. www.myhumalogchild.com/pages/treating-severe-low-blood-sugar-in-children-with-glucagon-injection.aspx(en inglés)
8. www.novonordisk.com/diabetes_care/pdf/11966_novo_glucagen_datasheets_11090621.pdf(en inglés)
9.
Binder C, Lauritzen T, Faber O, Pramming S.  1984.  Insulin pharmacokinetics. Diabetes Care, 7:188 - 189.
10.
Zehrer C, Hansen R, Bantle J.  Reducing blood glucose variability by use of abdominal insulin injection sites.  1990.  Diabetes Educator, 16: 474-477.

 


 
 

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Esta información acerca del glucagon y su uso para revertir la hipoglucemia severa provocada por un exceso de insulina exógena es únicamente de carácter educativo.  Se proporciona de forma gratuita y no pretende sustituir el tratamiento o las indicaciones del médico.  Cualquier decisión de autotratarse con un medicamento nuevo o de cambiar de medicamento o de alterar la dosis de los medicamentos actualmente indicados siempre deberá consultarse con el médico.  Los autores de este artículo y los sitioscontinents.com y ventajas.com no se hacen responsables del uso de la información proporcionada.  © 2013  Dr. Stan De Loach y Lic. Rosa Elena Yáñez.
 

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