¿Hay efectos cognitivos duraderos de la hipoglucemia?
La hiperglucemia es la complicación a corto plazo característica de la diabetes mellitus, de cualquier tipo.  La hipoglucemia, en cambio, es una complicación aguda a corto plazo del tratamiento de la diabetes mellitus con insulinas o con algunos agentes orales antidiabéticos.

Las insulinas, en dosis correctas, no causan la hipoglucemia, que resulta de la imprecisión en la cantidad y/o el tipo de insulina inyectada.  Las insulinas se necesitan para el control de los niveles elevados de glucosa en sangre de las personas que no producen la insulina suficiente o eficiente.  Si la dosis de insulina inyectada es adecuada para la ingesta de alimentos y la cantidad de activida física realizada, no habrá hipoglucemia.

Las dos clases principales de alimentos capaces de producir la hiperglucemia (elevación anormal del nivel de glucosa en sangre) son los carbohidratos y, en menor grado, las proteínas.  Aunque la insulina se necesita para el metabolismo de las grasas, el metabolismo de éstas no produce hiperglucemia.

Cuando la máxima acción hiperglucemiante de los alimentos y la máxima acción hipoglucemiante de la insulina ultrarrápida o rápida no están balanceadas o coincidentes, la hipoglucemia será el resultado.  

La actividad física aumenta la absorción de la insulina, así potenciando su acción.  Como consecuencia, la actividad física puede aumentar los requerimientos calóricos previamente, durante y después de la misma, para mantener un balance metabólico, es decir, la normoglucemia (71 – 99 mg/dL).  En términos prácticos, la activida física puede obligar más carbohidrato y proteína o menos insulina ultrarrápida o rápida (o una modificación combinada de los dos factores) para permitir a la persona con diabetes eludir la hipoglucemia y mantener un balance glucémico normal.

El tratamiento actualmente recomendado para la diabetes mellitus, tipo 1, utiliza una insulina basal y una insulina prandial y suplementaria.  Este tratamiento intensificado se llama "basal – bolo," y fue inventado por el Dr. Richard K. Bernstein.  Con el tratamiento intensificado de diabetes mellitus, es decir, el uso de insulinas basal, prandial y suplementaria (ésta es para corregir la hiperglucemia eventual) para 3 ó más inyecciones diarias o de insulina continuamente entregada mediante la bomba de infusión subcutánea continua, la hipoglucemia puede ser más frecuente que con el tratamiento convencional, que consiste en menos de 3 inyecciones de insulinas diarias.  Pero, el tratamiento convencional también puede propiciar la hipoglucemia, porque es común que el tamaño de las dosis infrecuentes de insulina rápida, ultrarrápida o intermedia (NPH) sea mayor al de las dosis más frecuentes y pequeñas usadas en el tratamiento intensificado.

El óptimo balance entre cantidad y tipo de insulina inyectada y activa en el cuerpo y, por el otro lado, la cantidad de glucosa disponible en el cuerpo (derivada no sólo del carbohidrato y proteína consumidos sino también del glucógeno almacenado en el hígado y las células musculares), es lo que permite mantener la normoglucemia y evitar la hipoglucemia.  

Anteriormente, se había teorizado que la hipoglucemia frecuente o severa podría hacer daño permanente al cerebro y podría incapacitar ciertas funciones o capacidades mentales (por ejemplo, la memoria a corto y largo plazo, la atención, la velocidad de reflejos motores, el aprendizaje y resolución de problemas abstractos, el cálculo matemático).  Por tanto, cuando las ventajas del tratamiento intensificado de la diabetes y del control glucémico posibilitado por tal control se confirmaron hace más de 18 años, la pregunta lógica era: ¿Son susceptibles al daño cerebral los niños, adolescentes y adultos con diabetes mellitus que por el uso inexperto de insulinas y alimentos tienen episodios recurrentes de hipoglucemia severa?

El estudio DCCT (1983 – 1993) mostró que el tratamiento intensificado proteje los nervios, los ojos, los riñones y el corazón de las complicaciones diabéticas.  Esta protección proviene del acercamiento de los niveles de glucosa en sangre a los normales (71 – 99 mg/dL), facilitado más por el tratamiento intensificado que por el convencional.

Para resolver la incertidumbre acerca del efecto posiblemente dañino de la hipoglucemia sobre el cerebro, en 2008 unos investigadores utilizaron los datos obtenidos de 1144 adolescentes y adultos con diabetes mellitus, que habían participado en el estudio DCCT, de 10 años de duración.  Fueron divididos entre los que emplearon el tratamiento convencional y los que emplearon el tratamiento intensificado de la hiperglucemia diabética. 

El período de seguimiento de estas personas fue durante 18 años.  Los del grupo de tratamiento intensificado tuvieron mejor ("mejor" definido como "más cerca de lo normal, no diabético") control de la glucosa en sangre y también experimentaron más hipoglucemia leve o moderada y más hipoglucemia severa.

La hipoglucemia severa se considera la de que la persona con diabetes no está conciente o la que no puede revertirse sin la ayuda de otra persona.  El resultado del análisis de los investigadores fue claro: a largo plazo, el funcionamiento mental y cerebral fueron idénticos en los dos tipos de tratamiento, aunque la incidencia de hipoglucemia fue despareja.  Así, no hubo diferencias de capacidad cognitiva entre las personas con diabetes del grupo de tratamiento intensificado y las del grupo de tratamiento convencional, a pesar de una taza de hipoglucemia más alta entre los del grupo de tratamiento intensificado.

Aunque los investigadores concluyeron que la frecuencia y severidad de los episodios de hipoglucemia no tuvieron efecto alguno a largo plazo sobre la capacidad mental de los adolescentes y adultos, no por lo tanto no se debe de tratar de prevenir la hipoglucemia, sea leve o severa.  El automonitoreo de la glucosa en sangre y el conocimiento de la dosificación correcta y altamente variable de las insulinas y de los factores (alimentos, actividad física) que influyen en ella, permitirán que la persona con diabetes mellitus que utiliza las insulinas casi siempre evite la hipoglucemia.

Al abordar el tema de los efectos dañinos de la de la hipoglucemia severa o repetida, hay que distinguir los efectos a corto plazo y los a largo plazo.  Por la duración de la hipoglucemia, la función cognitiva y mental sí está afectada importantemente.  Sin embargo, una vez que los niveles de glucosa en sangre regresan a los normales, la función cognitiva también regresa a la normal.  Es decir, hay efectos negativos de la hipoglucemia sobre la función cognitiva a corto plazo pero éstos no persisten a largo plazo.

En cambio, la hiperglucemia aguda está asociada con una lentificación significativa de toda función cognitiva (P < 0.02) y un aumento significativo del número de errores matemáticos en el 50% de las personas que tienen diabetes mellitus, sea tipo 1 ó tipo 2.  Porque la resolución de la hiperglucemia siempre tarda más que la de la hipoglucemia, los efectos negativos de la hiperglucemia son más duraderos.

A pesar de los esfuerzos educados, las personas con diabetes mellitus ocasionalmente experimentarán la hipoglucemia.  Eso es debido a la variabilidad no fácilmente controlada.  Por ejemplo, pueden influir en la incidencia de hipoglucemia la variabilidad de la absorción de la insulina y de la temperatura ambiente, o la variabilidad causada por la presencia de hiperlipotrofia o el cálculo erróneo de la dosis de insulina rápida o ultrarrápida necesaria.

El conocimiento de los signos y síntomas individuales de hipoglucemia, ganado a través de la experiencia personal, contribuye fuertemente a la minimización de los episodios de hipoglucemia.  Cada individuo tiende a tener un conjunto de signos y/o síntomas de la hipoglucemia que es único y consistente.

La prevención de la hipoglucemia es más segura y conveniente que su tratamiento.  El automonitoreo frecuente y un conocimiento pesonalizado del cuerpo y de su respuesta a las insulinas, la comida y la actividad física, posibilitan la prevención temprana de la hipoglucemia.  La prevención de la hipoglucemia leve o moderada puede reducir la posibilidad de un episodio de hipoglucemia severa.  

La hipoglucemia existe cuando el monitoreo del nivel de glucosa en sangre indica menos de 71 mg/dL.  Idealmente, la hipoglucemia se trata con el fin de subir la glucosa sanguínea a un nivel superior a 70 mg/dL e inferior a 100 mg/dL.  En un adulto o adolescente, las tabletas de 4 gramos de glucosa, ya disponibles en las farmacias mexicanas, subirán la glucosa sanguínea más o menos 20 mg/dL, dentro de 5 a 15 minutos.  En un niño, la misma cantidad de glucosa puede subir la glucosa en sangre de entre 40 y 80 mg/dL, aproximadamente.
 
Los efectos benéficos del tratamiento insulínico intensificado de la diabetes mellitus consisten en menos complicaciones diabéticas (retinopatía, nefropatía, neuropatía, cardiopatía) a largo plazo.  Para no anular estos efectos benéficos, es esencial siempre tratar la hipoglucemia en sí y sólo para corregirla, es decir, para normalizar el nivel de glucosa en sangre.  No es necesario ni óptimo intentar tratar los síntomas de hipoglucemia.

Los síntomas de hipoglucemia pueden incluir: hambre repentina, palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblor fino, ansiedad, insomnia, sensaciones de ardor o adormecimiento, hormigueo por la boca y/o los hombros, nerviosismo, dificultad para concentrarse, lapsos de memoria y/o posiblemente dolor de cabeza y náusea. 

Estos síntomas pueden durar otros 20 - 45 minutos después de que la glucemia sea normalizada.  La ingesta en el intermedio de más carbohidratos (azúcares) que los necesarios para alcanzar la normoglucemia puede provocar la hiperglucemia unos minutos u horas después de que se haya resuelto la hipoglucemia inicial.  Hay evidencia científica de que esta hiperglucemia post-hipoglucemia es seriamente dañina.

Los síntomas de hipoglucemia no son productos de la insulina, sino de otras hormonas, principalmente la epinefrina (también conocida como la adrenalina).  La adrenalina que normalmente acompaña la hipoglucemia, igual que el glucagon, promueve en el hígado la conversión de glucógeno a glucosa sanguínea.

Debido a la larga vida media de la adrenalina en la sangre (que es mucho más larga que la vida media de la adrenalina inyectada), la mitad de ésta sigue circulando en la sangre por aproximadamente 30 – 60 minutos después de que la glucosa sanguínea se haya normalizado, y sigue provocando los síntomas de hipoglucemia.  Es decir, la glucosa oral o endovenosa sí eleva la glucosa en sangre pero no tiene ningún efecto rápido sobre la desaparición de adrenalina y sus efectos.

Los efectos duraderos de la adrenalina (y también el cortisol y la hormona de crecimiento) pueden causar una persistencia de los síntomas de hipoglucemia, aún cuando el automonitoreo de la glucosa sanguínea indique que ya se ha normalizada.

Como consecuencia, es preciso proporcionar un tratamiento efectivo y suficiente (2 – 12 gramos de glucosa, aproximadamente) para la hipoglucemia y no intentar seguir tratándola con más carbohidratos, cuando el nivel de glucosa sanguínea ya se haya normalizado.  El propósito del tratamiento de la hipoglucemia no es quitar sus síntomas, que desaparecerán con el paso de los minutos pero independientemente del nivel de glucosa en sangre.

El continuar la ingestión de azúcares hasta que los síntomas desaparezcan es factor común en el rebote hiperglucémico causado por el tratamiento excesivo de la hipoglucemia.  Varios estudios científicos han mostrado que, a nivel celular, la hiperglucemia inmediatamente después de la hipoglucemia, causada por el tratamiento calórico excesivo de la hipoglucemia, produce un fuerte estrés celular que es altamente dañino.

En las personas con la diabetes mellitus, tipo 2, las drogas de la clase de sulfonilureas también pueden provocar hipoglucemia severa y resistente al tratamiento con glucosa.  Esta hipoglucemia también produce síntomas típicos.

Porque la vida media de las sulfonilureas típicamente es más larga que la de las insulinas Regular y ultrarrápidas, la hipoglucemia puede persistir durante horas o días.  Porque su tratamiento puede ser delicado y difícil, si se presenta la hipoglucemia en una persona que toma una ó más de las sulfonilureas, el endocrinólogo debe ser consultado inmediatamente.  Los mismos signos y síntomas de hipoglucemia causada por un exceso de insulina Regular o ultrarrápida y una deficiencia relativa de glucosa circulando en la sangre también pueden verse en los casos de hipoglucemia debida a la presencia excesiva de una o más sulfonilureas.

Si la hipoglucemia sucede cuando la persona con diabetes mellitus está usando la acarbosa o el miglitol, que son inhibidores de la alfa-glucosidasa, que degrada los carbohidratos para que se absorban por el cuerpo, el azúcar de mesa (sucrosa o sacarosa) NO funcionará para elevar el nivel bajo de glucosa sanguínea.  Estas drogas limitan la absorción de todos los carbohidratos, con la excepción de la glucosa.  Por eso, la glucosa es el único tratamiento eficaz de la hipoglucemia para las personas que usan acarbosa o miglitol.

Sea que la hipoglucemia esté causada por una dosis excesiva de insulina Regular o ultrarrápida, por la ingesta de insuficiente carbohidrato relativo a la cantidad de insulina presente y activa en el cuerpo, o por la acción de los hipoglucemiantes orales (sulfonilurea, miglitol, acarbosa), su óptimo tratamiento siempre se efectúa mejor con la glucosa oral o endovenosa.

Si la persona afectada está inconciente, el glucagon inyectado o la glucosa endovenosa corregirá la hipoglucemia efectivamente.

El uso de los alimentos, sean carbohidratos, proteínas o grasas, para corregir la hipoglucemia fracasa en el 99% de las instancias.  Su fracaso como tratamiento eficaz para la hipoglucemia es por la imposibilidad humana de medir con anticipación (es decir, antes de comer los alimentos) precisamente cuántos gramos de glucosa los alimentos puedan aportar a la corriente sanguínea.

Sin ese dato, es imposible prever precisamente de cuántos miligramos de glucosa por decilitro de sangre será la corrección o respuesta glucémica deseada.  Y, sin saber eso, es imposible mantener la normoglucemia en el período post-hipoglucemia.  El uso de los alimentos para corregir la hipoglucemia es causa número uno del rebote glucémico después de un episodio de hipoglucemia.

Estos rebotes hiperglucémicos son dañinos y activan un círculo vicioso de hiperglucemia e hipoglucemia, excluyendo la normoglucemia e interfiriendo en la estabilidad normoglucémica, que es el único estado glucémico que sin lugar a dudas no produce daño corporal o celular ni complicación diabética.

 
Referencias

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