Diabetes mellitus, tipo 1A (DM1): Análisis de patrones glucémicos para optimizar la dosis de análogos de insulinas basal y prandial

Diabetes mellitus, tipo 1A (DM1): Analyzing glycemic patterns in order to optimize doses of basal and prandial insulin analogues


Stan  De  Loach, Ph.D.
Educador en Diabetes Certificado
México, Distrito Federal, México

Resumen
Ayudar a la persona que tiene DM1 a adaptar el uso de los análogos de insulina humana a los patrones de su vida cotidiana actualmente le permite optimizar el control glucémico.  Protocolar, conocer y analizar los patrones de glucemia, alimentación y actividad física durante diferentes períodos de tiempo posibilitan refinar las dosis de insulinas según los requerimientos actuales del individuo.  Seis patrones glucémicos son analizados a detalle.

Palabras clave
Diabetes mellitus, tipo 1A; patrones glucémicos; insulinoterapia; basal; bolo; Lantus®, insulina glargina; Humalog®, insulina lispro

Abreviaturas
Diabetes mellitus (DM); diabetes mellitus, tipo 1A (DM1); carbohidrato o hidrato de carbono (CHO); glucosa sanguínea (GS); hemoglobina glicada o glucosilada (A1c); unidad o unidades (u)
 

...... Summary
Enabling the person with DM1 to adapt the use of human insulin analogues to his or her daily lifestyle currently offers the best option for glycemic control.   The recording, knowledge, and analysis of glycemic, dietary, and physical activity patterns over varying time periods provides the means to fine tune insulin analogue doses to the individual’s current needs.  Six such glycemic patterns are analyzed in detail.

Keywords
Diabetes mellitus, type 1A; blood glucose patterns; insulin therapy; basal; bolus; Lantus®, insulin glargine; Humalog®, insulin lispro

Abbreviations
Diabetes mellitus (DM); diabetes mellitus, type 1A (DM1); carbohydrate (CHO); blood glucose (GS); glycated or glycosylated hemoglobin (A1c); unit or units (u)

 

Tanto las actividades humanas diarias (escuela, trabajo, alimentos, hora de acostarse y levantarse, rutina de fin de semana) de la persona que tiene diabetes mellitus, tipo 1 (DM1), como los análogos de insulina humana inyectados para prevenir la hiperglucemia que favorece las complicaciones microvasculares de esta condición, muestran patrones que pueden ser sutiles u obvios.  Ambos tipos de patrones se reflejan en el patrón glucémico, es decir, los valores consecutivos marcados por el medidor casero de glucosa sanguínea (GS), durante un período específico de tiempo. 

El protocolar, conocer y analizar estos patrones puede optimizar el control glucémico porque agudiza la conciencia de las necesidades insulínicas y alimenticias del cuerpo de la persona que tiene DM1.  Adaptando estas necesidades variables a sus patrones de actividad tanto cotidiana como eventual sirve para inculcar hábitos de automonitoreo y vigilancia que afectan el control glucémico en el corto y largo plazo.

El patrón glucémico aclara la eficacia día a día de las cantidades empleadas de insulina y alimento para lograr normalizar (71 - 99 mg/dL) la GS.  En cambio, la hemoglobina glucosilada (HbA1c ó A1c) es confiable indicador de la calidad del control glucémico a mediano plazo (30 - 90 días)(1)(2).  Hay que tomar en cuenta que los miles de diferentes valores glucémicos durante las 24 horas del día contribuyen al valor integral de la A1c.

Por tanto, será imprecisa o ilusoria la evaluación clínica proporcionada por el patrón glucémico de sólo una parte del día, sin que también incorpore detalles del comportamiento glucémico dinámico durante las horas de dormir, por ejemplo.  Así mismo, al patrón glucémico a corto plazo, que manifiesta el resultado del uso de la insulina ultrarrápida, hay que integrar un análisis periódico (~ mensual) del comportamiento glucémico durante las 24 horas del día, que mejor reflejará la actividad combinada de todas las insulinas basal y bolo inyectadas.

Análisis de patrones glucémicos

Para la persona que tiene DM1, el análisis de los patrones glucémicos producidos por los análogos de insulina humana, los hábitos alimenticios y su actividad física proporciona información básica para comprender la dosificación correcta y la eficacia de las insulinas y dosis empleadas.  También puede recomendar modificaciones del régimen multiforme de tratamiento de la DM1 (insulinas, alimentación, actividad física).

Para realizar estos análisis de patrones glucémicas, es preciso definir un período de 6 - 48 horas, durante el cual la persona que tiene DM1 automonitorea la GS más seguido que lo acostumbrado y registra toda aplicación de insulina, alimento y actividad física.  A continuación sigue el análisis de 6 patrones glucémicos, de diferente horario y duración.
 


 
Patrón glucémico A
Tiempo:  Desde el momento de levantarse hasta la hora de la comida (± 8 horas)
Datos:  sexo masculino, 23 años de edad, 70 kilgramos de peso corporal, DM1
Rango meta individual:  71 – 110 mg/dL
  Dosis y horario de insulina glargina:  16 unidades, en la mañana
Promedio del día parcial:  92 mg/dL
Hora . GS en
mg/dL
.
Dosis de
insulina glargina
.
Dosis de 
insulina lispro
. Comentarios
. . . . . . . . .
0638 .
87
. . . Al levantarse
0725 .
109
.
16 u
.
3 u
. Antes del desayuno; desayuno pospuesto hasta más tarde
0830 .
93
. . . Desayuno: 2 huevos con mantequilla, 1/3 aguacate, 2 nopales grandes, salsa verde, 1 cucharadita de crema de avellana Nutella
0945 .
91
. . . 75 minutos después de la primera mordida del desayuno
1105 .
86
. . . A 3 horas de su inyección, la insulina lispro sigue bajando la GS, pero poco
1232 .
88
. . . La insulina lispro ya no es activa y la GS empieza a subir gradualmente
1401 .
91
. .
2 u
. Comida: Ensalada de atún (2 latas pequeñas de atún en aceite, mayonesa, pepino picado, ½ jitomate pequeño crudo picado), 5 rebanadas de zanahoria en escabeche, lechuga

Análisis:  Al usar la insulina glargina, la hipoglucemia nocturna es infrecuente(3).  Si la dosis diaria se inyecta en la mañana (en vez de en la noche), la frecuencia de hipoglucemia nocturna se reduce al mínimo(4).  En la práctica, el análisis del patrón glucémico producido en ayunas por la insulina glargina es fácil.  La presencia de valores matutinos parecidos o iguales al de este día (87 mg/dL), por 3 - 5 días seguidos, indica que la dosis de glargina está bien calculada.  En este patrón glucémico abreviado no hay evidencia de hipoglucemia nocturna.

Un incremento glucémico entre la hora de levantarse y la hora del desayuno, sin haber comido o tomado nada, no es poco común entre las personas que tienen DM1(5).  Se denomina el “fenómeno del alba” y se debe a que durante las horas de la mañana el hígado elimina la insulina de la corriente sanguínea con más rapidez o intensidad que durante el resto del día.  Subsecuentemente, la hipoinsulinemia eleva la GS.  Este patrón de descompensación glucémica matutina entre la hora de despertarse de un descanso de 6 - 9 horas durante la noche y las siguientes 1 - 3 horas no se presenta en todas las personas que tienen DM1.  El patrón glucémico matutino dará evidencias de su presencia, en cuyo caso la dosis de insulina lispro antes del desayuno tendrá que ajustarse.

A las 0725 horas, la persona se inyectó por separado las insulinas lispro y glargina; como es recomendado(6), no fueron mezcladas en la misma jeringa.

El efecto hipoglucemiante de la insulina lispro sigue durante ± 4.5 horas en esta persona.  La ausencia de grandes cantidades de CHO en la alimentación permite que pequeñas dosis de insulina lispro se utilicen con efectividad; la dosis de 2 - 3 unidades antes de o durante los alimentos fue adecuada para prevenir la hiperglucemia postprandial.  El objetivo global de tratamiento es aplicar la mínima cantidad de insulina exógena necesaria para mantener la euglucemia.  Generalmente, entre más pequeñas las dosis de cualquier insulina, más corta la duración de su acción(7).  La corta duración de acción de las insulinas ultrarrápidas sirve para minimizar la hipoglucemia.

La crema de avellana y chocolate Nutella tiene un Indice Glucémico de 33(8), indicando que los CHO contenidos en el producto tienen un efecto hiperglucemiante lento; en cantidades mínimas e infrecuentes raras veces causa una descompensación glucémica para las personas que tienen DM1(9)
 


 
Patrón glucémico B
Tiempo:  Desde la hora de la comida hasta la hora de acostarse (± 9 horas)
Datos:  sexo masculino, 12 años de edad, 42 kilogramos de peso corporal, DM1
Rango meta individual:  71 – 110 mg/dL
  Dosis y horario de insulina glargina: 20 unidades, en la mañana
Promedio del día parcial:  95 mg/dL
Hora GS en
mg/dL
Insulina lispro Comentarios
. . . . . . .
1420 .
87
.
2 u
. Antes de comer
1440 . . . . . Comida: 2 chiles rellenos de queso Oaxaca, salsa de jitomate, 1/3 taza de frijoles negros de la olla, 2 cucharadas de crema agria
1555 .
129
.
1.5 u
Dosis suplementaria a los 75 minutos después de empezar a comer; inyectada en el abdomen
1700 .
79
. . . 10 nueces de la India + 15 pistaches
1845 .
85
. . . .
1948 .
88
. . . .
2030 .
97
.
2 u
. Antes de cenar
2033 . . . . . Cena: caldo de pollo con calabacitas, apio, cebolla, pierna y muslo de pollo; hamburguesa (sin pan) con queso Manchego, mayonesa, ¼ manzana roja mediana
2100 . . . . . 30 minutos de caminar
2202 .
99
. . . Al acostarse
2305 .
94
. . .

Análisis:  Saber lo que se va a comer ANTES de inyectar la insulina ultrarrápida prandial facilita el cálculo de la dosis.  En este caso, la carga de CHO en la comida fue más que la prevista.  Por eso, la dosis preprandial de insulina lispro no se calculó bien y la glucemia postprandial excedió el rango meta.  Para restablecerla dentro del mismo, fue necesario tomar una inyección suplementaria de insulina ultrarrápida a los 75 minutos de la primera.  El pico glucémico postprandial suele ocurrir a los 70 - 74 minutos postprandial(10)(11), aunque un estudio de personas que no tenían DM demostró que para ellas, el pico glucémico ocurrió a los 54 minutos.  El patrón glucémico sugiere que para esta persona, sin la presencia de alguna actividad física, el efecto hipoglucemiante de la insulina lispro dura ± 4 horas.

Normalmente, la insulina ultrarrápida aplicada subcutáneamente en el abdomen produce su efecto hipoglucemiante más rápidamente que la inyectada en el brazo o la pierna(12).  Sin embargo, en estos sitios, la actividad física (el tenis y el correr, respectivamente, por ejemplo) intensifica la acción de la insulina ultrarrápida. 
 


 
Patrón glucémico C
Tiempo:  Desde antes de cenar hasta la mañana siguiente (± 12 horas)
Datos:  sexo femenino, 35 años de edad, 74 kilogramos de peso corporal, DM1
Rango meta individual:  71 – 99 mg/dL
  Dosis y horario de insulina glargina: 15 unidades, en la mañana
Promedio del día parcial:  87 mg/dL
Hora . GS en
mg/dL
.
Insulina
glargina
.
Insulina
lispro
. Comentarios
. . . . . . . . .
2110 .
79
. . .
2 u
. Antes de cenar
2120 . . . . . . . Cena: 2 rollos de jamón con queso tipo Americano, mantequilla, 2 rebanadas de jitomate, 2 nopales en salsa verde, gelatina baja en calorías con crema
2309 .
89
. . .   . Al acostarse
0236 .
80
. . . . .
0445 .
82
. . . . .
0646 .
89
.
15 u
.
4 u
. Al levantarse; desayuno pospuesto hasta más tarde
0731 .
100
. . .
.
. Desayuno: 1/3 taza (80 ml) yoghurt bebible Vitalínea light, 2 hot dogs hervidos (sin pan), salsa roja picante Búfalo, 1/3 taza frijoles negros de la olla
0945 .
87
. . . . .

Análisis: La dosis matutina de insulina lispro tomó en cuenta el típico “Fenómeno del Alba,” no sólo en su cantidad (el doble de la dosis prandial normal para esta persona), sino también en la decisión de retardar el desayuno hasta unos 45 minutos después de la inyección.  El pico de acción de la insulina lispro coincidió con la hora del desayuno.

Las dosis matutinas de insulinas glargina y lispro (total de 19 unidades) fueron mezcladas en la misma jeringa(13).  Se cargó primero la dosis de insulina lispro y luego la dosis de insulina glargina.  Esta mezcla debe hacerse inmediatamente antes de su inyección.  La absorción de diferentes insulinas varía del 10% al 52%(14)(15)(16), en el mismo individuo, de día en día.  Esta variabilidad aumenta entre otros factores con el tamaño de la dosis.  Para reducirla y maximizar la absorción insulínica, algunos clínicos(5) recomiendan dividir cualquier dosis de más de 7 unidades en 2 inyecciones y aplicarlas en diferentes sitios. 

Los frijoles negros tienen un Indice Glucémico bajo de 30(17).  Su acción hiperglucemiante tiende a ser lenta, moderada y prolongada.
 


 
Patrón glucémico D
Tiempo:  Domingo: Desde la mañana hasta acostarse en la noche (± 17 horas)
Datos:  sexo femenino, 19 años de edad, 59 kilogramos de peso corporal, DM1
Rango meta individual:  71 – 99 mg/dL
  Dosis y horario de insulina glargina:  16 unidades, en la mañana
Promedio del día parcial:  100 mg/dL
Hora . GS en
mg/dL
.
Insulina
glargina
.
Insulina
lispro 
. Comentarios
. . . . . . . . .
0700 .
88
.
16 u
.
.
. Se volvió a acostar
0901 .
79
. . .
2 u
. .
0949 .
.
. . .
.
. Desayuno: 60 gramos de chicharrón, 2 tazas de consomé de borrego, 2 huevos estrellados con salsa roja casera
1115 .
91
. . . . . .
1140 .
.
. . .
2 u
. ½ taza de nueces mezcladas (almendras, nuez de la India, nuez de macadamia, nuez de Castilla), ½ taza (120 ml) yoghurt bebible Vitalínea light
1307 .
..
.
..
.
..
. 1 cucharada de crema de avellana Nutella
1510 .
.
. . .
.
. ½ taza (120 ml) yoghurt bebible Vitalínea light
1616 .
129
. . .
5 u
. Comida pospuesta hasta más tarde
1702 .
99
. . . . . Comida: ½ taza sopa de lentejas, pechuga de pollo a la leña, con piel, calabacitas sofritas, ensalada de ½ zanahoria mediana, pepino, lechuga, aderezo  César, gelatina light con crema
1819 .
63
. . . . . 2 cucharadas de crema de cacahuate
1930 .
127
. . .
2 u
. .
2045 .
100
. . .
2 u
. .
2100 . . . . . . . Cena: ¾ taza de sopa de lentejas, paté de hígado de cerdo, 100 gramos de salami, berenjena con jitomate al horno, ensalada de pepino y vinagre
2358 .
120
. . .
1 u
. Al acostarse

Análisis:  Por lo regular, cada vez que una persona que tiene DM1 come 5 - 10 gramos o más de CHO, se requiere de una dosis de insulina ultrarrápida prandial o suplementaria, aunque ésta sea pequeña.  El tratamiento calórico de la hipoglucemia constituye una excepción a esta regla. 

Un total de 14 unidades de insulina lispro fue distribuido entre 7 colaciones o alimentos distintos en el transcurso de 12 horas.  Al comer seguido (más de 3 - 4 veces al día) e inyectar la insulina lispro con igual frecuencia, hay 4 riesgos relacionados:

  • propiciar la percepción o sensación casi continua de hambre o de la necesidad de comer, producida por la relativamente constante presencia de insulina ultrarrápida y por el potencial de hiperinsulinemia y por ende de hambre y de hipoglucemia
  • posibilitar la hipoglucemia mediante los efectos hipoglucemiantes acumulados de múltiples inyecciones de insulina ultrarrápida
  • posibilitar la hiperglucemia que puede resultar de una desigualdad entre las calorías ingeridas y los requerimientos metabólicos cambiantes del individuo (durante la actividad física, por ejemplo)
  • disponerse la persona que tiene DM1 para un aumento de grasa corporal debido a un elevado nivel calórico en el contexto de abundantes cantidades de insulina que promueven la lipogénesis
En cambio, la desventaja de concentrar toda la alimentación diaria en 3 únicas comidas y por tanto la insulina ultrarrápida diaria en un número reducido de inyecciones (por ejemplo, 3 inyecciones prandiales de 5, 5 y 4 unidades de insulina ultrarrápida) se ejemplifica en el resultado de la dosis de 5 unidades aplicada a las 1616 horas, que hizo probable la hipoglucemia 2 horas más tarde.  Entre más grande la dosis de insulina ultrarrápida aplicada, más rápido el inicio de acción insulínica, más fuerte el pico de acción insulínica, más duradera la acción hipoglucemiante y más grande el riesgo de hipoglucemia.

Porque la insulina glargina no funciona como una insulina prandial, aumentar la dosis de aquélla no resolvería los valores (el 45%) que están fuera del rango meta.  Aumentar la dosis de la insulina basal glargina parecería lógico, pero no es ésta la que se tiene que ajustar, sino el manejo con la insulina prandial de los efectos glucémicos de la composición y la frecuencia de los alimentos.  La duración de acción de la insulina lispro en esta persona es de ± 3 horas, indicando la influencia de los frecuentes alimentos o de su contenido sobre la farmacocinética de la insulina.
 


 
Patrón glucémico E
Tiempo:  Manejo del consumo elevado atípico de CHO y del inicio de una enfermedad gripal (± 30 horas)
Datos:  sexo femenino, 40 años de edad, 65 kilogramos de peso corporal, DM1
Rango meta individual:  71 – 99 mg/dL
Dosis y horario de insulina glargina:  14 unidades, en la mañana
Promedio de las 30 horas:  113 mg/dL
Hora . GS en
mg/dL
. Dosis de
insulina
glargina
. Dosis de
insulina
lispro 
. Comentarios
. . . . . . . . .
. . . . Día 1 . . . .
1710 .
127
.
.
.
2 u
. .
1857 .
57
. . .
.
. 1 cucharada de crema de cacahuate
2010 .
123
. . .
3 u
. .
2011 .   . . . . . Cena: 80 gramos de pay de queso bajo en azúcar y con pocas harinas
2015 .   . . .
.
. 20 minutos de caminar
2252 .
130
.
.
.
3 u
. 1 hora de caminar
2337 .
127
.
.
.
2 u
. Al acostarse
0142 .
108
. . .
3 u
. .
0622 .
103
. . .
2 u
. .
0800 .
102
. . .
2 u
. Desayuno omitido
0810 .   .
14 u
.
.
. .
0930 .   . . .
.
. 300 ml té caliente con 7 sobres de Canderel
1020 . . . . . . 100 gramos de camarón hervido, mayonesa
1130 .   . . .
.
. 300 ml té caliente con 7 sobres de Canderel
1135 .
102
. . .
2 u
. .
1140 . . . . . . 1 cucharada de crema de cacahuate
1246 .
129
. . .
2 u
. .
1325 .
118
. . . . . .
1341 .
115
. . . . . .
1420 .
108
. . . . . .
1440 . . . . . . Comida: 2½ tazas de espinacas picadas con rajas de chile y crema; 2 rebanadas grandes de queso Manchego
1511 .
104
. . . . . .
1620 .
152
. . .
4 u
. 50 gramos de salami
. . Día 2 . . . .
1735 . . . . . . Cena: 4 rebanadas de jamón serrano con lechuga y mayonesa, 4 rebanadas de jitomate, ½ taza (120 ml) de sopa de verduras
1743 .
129
. . .
3 u
. .
1851 .
113
. . . . . .
2345 .
93
. . . . . Al acostarse

Análisis: Inmediatamente antes de y durante los días de enfermedad (gripal, por ejemplo), la persona que tiene DM1 puede requerir hasta 2 veces la insulina ultrarrápida diaria acostumbrada, repartida en bolos más frecuentes que lo usual, aun si la ingestión de calorías está reducida.  La resistencia a la insulina favorecida por una incipiente infección o enfermedad puede acortar la duración de acción de la insulina ultrarrápida prandial o bolo.

La dosis total diaria de insulina lispro (25 unidades, en este caso) representa el doble de la acostumbrada para esta persona.  Los CHO contenidos en los alimentos (pay de queso “light,” crema de cacahuate, crema, queso, mayonesa, Canderel) sumaron aproximadamente 65 gramos, igualmente el doble de su consumo diario acostumbrado de CHO (30 gramos).  Sabiendo que su alimentación y glucemia en este día iban a ser atípicas, la persona que tiene DM1 decidió registrar el patrón de glucosa sanguínea y del uso de insulina ultrarrápida para conocer la duración del efecto hiperglucemiante global de la gripe y del alimento atípico (pay de queso).

La mezcla de grasa y CHO en un producto alimenticio resulta en la lentificación y prolongación de la entrada de monosacáridos en la corriente sanguínea; la parte lipídica disminuye la velocidad de la digestión de los azúcares(18)(19).  Esta dinámica asegura que la glucosa siga entrando en la corriente sanguínea hasta minutos u horas después de terminados el pico y la duración de acción de la insulina ultrarrápida (entre las 1246 y las 1620 horas, en este caso).  Para esta persona, la insulina lispro dejó de tener el efecto esperado en £ 3 horas.  Es fácil que el efecto hipoglucemiante nulo de los dos períodos de actividad física también se deba a la presencia de CHO de actividad hiperglucemiante prolongada (pay de queso "light," crema de cacahuate) y de resistencia a la insulina provocada por el inicio de la enfermedad gripal(20).

El 97% del contenido de los sobrecitos de Canderel, Splenda y otros edulcorantes artificiales no nutritivos en polvo es glucosa, también denominada dextrosa.  Normalmente, se adicionan maltodextrinas, un grupo de polisacáridos producidos de almidón y rápidamente absorbidos como glucosa(21).  Se calcula que el contenido de cada sobrecito eleva la GS aproximadamente 4 mg/dL(5).  Por eso, estos edulcorantes “light” efectivamente pueden aumentar la glucemia.

Cuando se presenten cambios frecuentes o atípicos en la alimentación o una enfermedad temporal intercurrente, el automonitoreo seguido es fundamental para regular bien la glucemia y la alimentación, así logrando la normoglucemia y evitando la hipoglucemia, la hiperglucemia y la cetoacidosis, es decir, las complicaciones a corto plazo del tratamiento insulínico y alimenticio de la DM1.
 


 
Patrón glucémico F
Tiempo:  Dos días seguidos (± 48 horas)
Datos:  sexo masculino, 60 años de edad, 72 kilogramos de peso corporal, DM1
Rango meta individual:  71 – 99 mg/dL
  Dosis y horario de insulina glargina:  14 unidades, en la mañana
Promedio diario y global:  88 mg/dL
Hora
GS en
mg/dL
Insulina
glargina
Insulina
lispro
Comentarios
.
. . . . Día 1 . . . .
1917 .
103
.
..
.
2 u
. 2 rebanadas de queso Gouda
1955 .
87
. . .
.
. .
2010 .
.
. . .
.
. Cena: 150 gramos de cordero al horno, col blanco con tocino, ½ pepino grande, 1 jitomate pequeño, vinagre
2115 .
.
. . . . . 20 minutos de caminar
2205 .
64
. . . . . Al acostarse
2230 .
.
. . .
.
. 100 gramos de nueces mezcladas
2323 .
90
.
.
.
.
. .
0500 .
100
.
.
.
2 u
. .
0720 .
71
. . .
.
. .
0730 .
.
. . .
.
. Desayuno: 4 rebanadas de jamón serrano, 2 rebanadas de queso Gouda, mayonesa, lechuga, pepino
0808 .
.
. 14 u .
.
. .
0810 .
99
.
.
.
2 u
. .
0818 .
.
. . .
.
. 2 cucharadas de crema de avellana Nutella; 1 hora en bicicleta
0915 .
93
. . . . . .
1022 .
121
. . .
3 u
. 300 ml té caliente con 7 sobres de Canderel
1141 .
94
. . .
.
. 30 minutos de caminar
1211 .
69
. . . . . comida omitida
1704 .
64
. . .
.
. .
1733 .
.
. . .
.
. 44 gramos de salami
. . . . Día 2 . . . .
1938 .
83
. . . . . Cena: 4 rebanadas de jamón serrano con lechuga y mayonesa, 4 rebanadas de jitomate, ½ taza (120 ml) de sopa de verduras
2216 .
76
. . .
.
. .
2311 .
64
. . . . . Al acostarse
0056 .
71
. . . . . ½ tableta de glucosa (2 gramos de glucosa)
0632 .
110
. . .
2 u
. .
0722 .
101
. . . . . .
0810 . . .
14 u
. . . .
0815 . . . . . . . Desayuno: 2 rebanadas de queso Gouda, mayonesa, un muslo de pollo con mole verde, lechuga
0843 .
78
. . . . . 75 gramos de nueces mezcladas
0943 .
94
. . . . . .
1025 . . . . .
2.5 u
. .
1128 . . . . . . . Comida: 100 gramos de carne de res molida en salsa de mole verde, sopa de poro y acelgas
1200 .
141
. . .
2 u
. 8 cucharadas de crema batida (de lata)
1205 . . . . . . . 40 minutos de caminar
1320 .
57
. . . . . .
1420 . . . . . . . 35 gramos de salami
1437 .
71
. . .
1.5 u
. Siesta de 1 hora
1549 .
72
. . . . . .
1630 . . . . . . . Cena: 2 rebanadas de jamón serrano, 1 rebanada de queso Gouda, mayonesa, lechuga y pepino, brócoli con mantequilla, 1 pedazo (3 x 1.5 cms) de barra de chocolate
1805 .
103
. . .
2 u
. .
1904 .
108
. . . . . .

Análisis: Durante ambas noches protocoladas, la glucemia subió más de 30 mg/dL desde acostarse hasta levantarse (de 64 mg/dL a 100 mg/dL y de 64 mg/dL a 110 mg/dL, respectivamente).  Esta inestabilidad sugiere que la dosis matutina de insulina basal requiere de ajuste(22).  Aumentándole 1 unidad (para un total de 15 unidades diarias) y usando el monitoreo matutino para comprobar la eficacia de este aumento, la persona que tiene DM1 puede moderar esta inestabilidad nocturna.  Si la GS baja demasiado durante la noche, será una reducción gradual de la dosis de Lantus que se requiere. 

La ausencia o escasez de alimentos para tratar las 3 hipoglucemias de 64 mg/dL se debe a que la persona, por experiencia propia anterior, suponía que la glucemia estaba elevándose porque la acción hipoglucemiante de las previas dosis de insulina lispro ya se había acabado o estaba acabándose (hace 13 horas, 7 horas y 3 horas, respectivamente).  En todos estos casos de hipoglucemia, el patrón glucémico demostrado por el automonitoreo frecuente confirmó lo correcto de su suposición.  Esta capacidad e iniciativa de automanejo de la glucemia es una de las metas de la educación en diabetes.

En ambos días, la actividad física antes o después de la comida produjo hipoglucemia, que tal vez podría evitarse al reducir la dosis de insulina ultrarrápida anterior a la actividad física prevista(23).

La cantidad de crema de avellana Nutella ingerida a las 0818 horas del primer día fue excesiva, provocando la hiperglucemia 2 horas más tarde, a pesar de las 2 unidades de insulina ultrarrápida inyectadas para "cubrir" los CHO contenidos en la Nutella.  Para reducir el riesgo de esta descompensación glucémica, la máxima cantidad de Nutella recomendada para una persona que tiene DM1 es de 1 cucharada. 

Mediante el automonitoreo frecuente, la persona que tiene DM1 podrá conocer la tendencia dinámica actual de su GS, es decir, si está subiendo hacia más altos niveles o bajando hacia niveles más bajos.  A las 1200 horas del segundo día, la tendencia glucémica como consecuencia de la inyección de las 1025 horas no es patente.  Cuando la tendencia glucémica actual no se sabe, es difícil calcular una dosis de insulina ultrarrápida complementaria (o prandial) apropiada.  Al conocer la tendencia, es posible agregar tales dosis imprevistas, cuando sea conveniente, con más seguridad, así previniendo hipoglucemia en el período interprandial.

La dosis complementaria (a las 1200 horas del segundo día) resultó excesiva o innecesaria tal vez porque la persona

  • no contó con que la duración de acción de la primera inyección no se había acabado, aunque su pico de máxima acción sí.  Se traslaparon los efectos hipoglucemiantes de las dos inyecciones.  Es ideal que el pico de acción de la insulina prandial coincida con el pico de acción hiperglucemiante de los alimentos seleccionados.  Aquí, la persona apenas empezó a almorzar cuando el pico de máxima acción de la insulina lispro preprandial ya estaba acabándose. 
  • suponía una mayor cantidad de CHO en el postre (crema batida comercial) que la verdadera, que es de 11 gramos de CHO en cada 100 gramos de producto.  Ya que una cucharada de crema batida comercial difícilmente pesa 10 gramos, esta porción contiene menos de 1 gramo de CHO.  Además, los CHO (sucrosa, glucosa, lactosa) en la crema batida están incorporados en grasa, lo cual lentifica su entrada en la corriente sanguínea.
  • no tomó en cuenta ni la intensificación de sensibilidad muscular periférica a la insulina ni los requerimientos calóricos ocasionados por la actividad física.
Asimismo, la hipoglucemia a las 1320 horas del segundo día es ejemplo del efecto negativo de traslapar la actividad hipoglucemiante de 2 inyecciones de insulina ultrarrápida, sin tomar en cuenta los múltiples factores (actividad física, cálculo incorrecto de CHO, duración de acción insulínica, entre otros) que puedan justificar o contraindicar una dosis adicional o complementaria de los análogos de insulina de acción ultrarrápida.  La regla tradicional para evitar este tipo de hipoglucemia es que no se debe inyectar una dosis de insulina ultrarrápida hasta que haya transcurrido un mínimo de 4 - 5 horas desde la dosis anterior de la misma(5).

Algunas personas que tienen DM1 reportan una elevación glucémica acentuada si toman una siesta durante el día.  En este caso, una dosis de insulina lispro antes de la siesta (a las 1437 horas del segundo día) sirvió para contrarrestar este efecto hiperglucemiante de la siesta.

Agradecimiento

El autor agradece la colaboración profesional del Lic. Abimael Aguilar, Berlín, Alemania, en la composición de este artículo.

Referencias bibliográficas
 
(1) . American Diabetes Association.  Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care, 2007, 30:S4 – S41.
. . .
(2) . Michigan Diabetes Research and Training Center Hemoglobin A1C fact sheet.  2006.  www.med.umich.edu/mdrtc/cores/ChemCore/hemoa1c.htm.  Revisada el 12 septiembre  2008.
. . .
(3) . Riddle M. C.  Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of diabetic patients.  Diabetes Care, 2003, 26:3080 – 3086.
. . .
(4) . García-García E. / Ramos-Lao J. / López-Ruzafa E. /Aguilera-Sánchez P. / Rodríguez-Martínez M. / Bonillo-Perales A.  Insulina glargina en diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento intensivo.  Anales de Pediatría, 2007, 66(3):267 – 271.
. . .
(5) . Bernstein R. K.  Diabetes solution: The complete guide to achieving normal blood sugars.  Little, Brown: Boston, 2003.
. . .
(6) . sanofi-aventis U.S.  Lantus prescribing information.  2007.  http://products.sanofi-aventis.us/lantus/lantus.html.  Revisada el 12 septiembre 2008.
. . .
(7) . Hirsch I. B. / Skyler J. S.  The management of type 1 diabetes: Practical use of modern-day insulin regimens for type 1 diabetes.  2006. www.endotext.org/diabetes/diabetes20/ch01s10.html.  Revisada el 12 septiembre 2008.
. . .
(8) . Carbs-Information.com  Glycemic Index for  Nutella.  2006.  www.carbs-information.com/glycemic-index/nutella-spread-gi.htm.  Revisada el 12 septiembre 2008.
. . .
(9) . De Loach S.  Métodos para lograr normoglucemia estable en un campamento educativo para niños y adolescentes con DM1.  Diabetes Hoy para el médico y el profesional de la salud, 2007, 8(3):1836 – 1844.
. . .
(10) . Buhling K. J. / Winkel T. / Wolf C. / Kurzidim B. / Mahmoudi M. / Wohlfarth K. / Wascher C. / Schink T. / Dudenhausen J. W.  Optimal timing for postprandial glucose measurement in pregnant women with diabetes and a non-diabetic pregnant population evaluated by the Continuous Glucose Monitoring System (CGMS).  Journal of Perinatal Medicine, 2005, 33:125 – 131.
. . .
(11) . Daenen S. / Sola A. / Larger E. / Elgrably F. / Slama G.  Use of the CGMS to assess the optimal time to measure postprandial glucose.  Abstract 70-OR, American Diabetes Association Scientific Sessions, 2006, Washington, DC.
. . .
(12) . BDdiabetes.com.  (2007).  Rotating your injection sites.  www.bddiabetes.com/us/main.aspx?cat=1&id=282.  Revisada el 12 septiembre 2008.
. . .
(13) . Fiallo-Scharer R. / Horner B. / McFann K. / Walravens P. / Chase H. P.  Mixing rapid-acting insulin analogues with insulin glargine in children with type 1 diabetes mellitus.  Journal of Pediatrics, 2006, 148(4):481 – 4.
. . .
(14) . Hammon P.  Continuous subcutaneous insulin infusion: Short-term benefits apparent, long-term benefits speculative.  British Journal of Diabetes and Vascular Disease, 2004, 4(2):104 – 108.
. . .
(15) . Pickup J. / Mattock M. / Kerry S.  Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: Meta­analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal, 2002, 324:705 – 710.
. . .
(16) . Lauritzen T. / Pramming S. / Deckert T. / Binder C.  Pharmacokinetics of continuous subcutaneous insulin infusion.  Diabetologia, 1983, 24:326 – 329.
. . .
(17) . Diabetesnet.com.  Food and diet in diabetes: Glycemic Index.  2007.  www.diabetesnet.com/diabetes_food_diet/glycemic_index.php.  Revisada el 12 septiembre 2008.
. . .
(18) . Aceto C.  Eight facts about carbohydrates.  Flex, 2003, 20(12). http://findarticles.com/p/articles/mi_m0KFY/is_12_20/ai_98488443.  Revisada el 12 septiembre 2008.
. . .
(19) . Collier G. / McLean A. / O'Dea K.  Effect of co-ingestion of fat on the metabolic responses to slowly and rapidly absorbed carbohydrates.  Diabetologia, 1984, 26(1):50 – 54.
. . .
(20) . De Loach S.  Guía rápida: Cetoacidosis y días de enfermedad.  2004.  www.continents.com/diabetes12.htm.  Revisada el 12 septiembre 2008.
. . .
(21) . Sugar Association, Inc.  Alternative carbohydrate sweeteners.   2007.  www.sugar.org/consumers/sweet_by_nature.asp?id=277.  Revisada el 12 septiembre  2008.
. . .
(22) . De Loach S.  Diabetes mellitus, tipo 1A (DM1): Guía para iniciar la insulinoterapia basal y bolo con análogos de insulina humana. www.continents.com/diabetes54.htm.   Revisada el 12 septiembre  2008.
. . .
(23) . Rivera-Cisneros A. E. / Sánchez-González J. M. / Gutiérrez-González R. V. / Flores-Aranda B. / Bielma Manríquez J. / Chacón-Gutiérrez L.  Ejercicio en diabetes mellitus, tipo 1.  Diabetes Hoy para el médico y el profesional de la salud, 2005, 6(1):1349 – 1351.
. . .


 
Este artículo fue publicado en Diabetes Hoy para el Médico y el Profesional de la Salud, 2008, 9(4): 2074 - 2083.
 

Artículo relacionado: Diabetes mellitus, tipo 1A (DM1): Guía para iniciar la insulinoterapia basal y bolo con análogos de insulina humana / Diabetes mellitus, type 1A (DM1): Guide to initiating basal/bolus insulin therapy with human insulin analogues
 
 


Página principal / Main page

Al inicio de esta página / To top of this page



Preguntas y respuestas acerca de la diabetes mellitus:
#1
.
#2
.
#3
.
#4
.
#5
.
#6
.
#7
.
#8
.
#9
.
#10
.
#11
.
#12
.
#13

 
 
Se prohibe la reproducción total o parcial del diseño de esta página, sin la autorización correspondiente.  Este sitio y todas las páginas que forman parte del mismo forman una guía educativa e informativa, que es gratuita y que no pretende sustituir el tratamiento o las indicaciones del médico.  Cualquier decisión de autotratarse con un medicamento nuevo o de cambiar de medicamento o de alterar la dosis de su medicamento actual deberá consultarse con el médico.  El sitio continents.com no se hace responsable del uso de la información contenida.  © 2007 - 2012  Dr. Stan De Loach

 
 
ix 2008
xii 2010
xii 2011
i 2013