Campamento Diabetes Safari 2006

Métodos de lograr normoglucemia estable en un campamento educativo para niños y adolescentes con DM1


Stan  De  Loach, Ph.D.
Educador en Diabetes Certificado
México, Distrito Federal, México
 
 
 
RESUMEN
Objetivo: . Que durante un campamento educativo, niños y adolescentes con DM1 aprendieran a establecer normoglucemia (71—99 mg/dl) rápida y seguramente, empleando la educación diabetológica autodirigida, la insulinoterapia con análogos de insulina glargina y lispro, reducido CHO concentrado alimenticio, y ejercicio y AGS opcionales.
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Métodos: . Un equipo internacional multidisciplinario mantenía las fronteras de tiempo, tarea, territorio, técnica y tecnología, mientras que respondía a las necesidades educativas y emocionales de 9 Campistas (8—17 años de edad), quienes seleccionaron sus alimentos, calcularon sus dosis prandiales y complementarias de insulina lispro, y realizaron AGS y ejercicio ad libitum.
. .
Resultados: . El promedio de GS inicial y final fue 209 ± 101.5 mg/dl y 87 ± 23 mg/dL, respectivamente [P < .0025].  Para los 3 días, los promedios acumulados de GS (95 ± 21 mg/dL) y de MAGE (66 ± 27 mg/dL) indicaron estabilidad euglucémica.
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Conclusión: . La combinación de educación autodirigida, insulinoterapia basal/prandial, ejercicio y AGS opcionales, y reducido CHO alimenticio rápida y seguramente facilitó la estabilidad normoglucémica.
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Palabras clave: . Diabetes mellitus, tipo 1; educación autodirigida; campamento para diabetes; normoglucemia; México
. .
Abreviaturas: .
DM1 diabetes mellitus, tipo 1
CHO carbohidrato
AGS automonitoreo de glucosa sanguínea
GS glucosa sanguínea
MAGE amplitud media de excursión glucémica
DTD dosis total diaria
SD desviación estándar
DCCT Diabetes Control and Complications Trial (1993)
A1c hemoglobina glucosilada
M género masculino
F género feminino
. .


 
 
SUMMARY
Objective: . For Campers with DM1 to learn to quickly and safely achieve stable normoglycemia (71—99 mg/dl) during an educational diabetes camp, using self-directed learning methods, insulin analogues lispro and glargine, low concentration of dietary CHO, and ad libitum physical activity and SMBG.
. .
Methods: . An international multidisciplinary team managed time, task, territory, technique, and technology boundaries, while responding to the educational and emotional needs of 9 Campers (8—17 years old), who chose foods from meal buffets, calculated prandial and complementary lispro insulin doses, and exercised and monitored BG at will.
. .
Results: . Mean arrival and departure BG was 209 ± 101.5 mg/dl and 87 ± 23 mg/dl, respectively [P < .0025].  Three-day cumulative mean BG (95 ± 21 mg/dl) and MAGE score (66 ± 27 mg/dl) met criteria for stable normoglycemia.
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Conclusion: . Integrating self-directed diabetologic education, basal/prandial insulin analogues, elective exercise and SMBG, and reduction in concentrated dietary CHO rapidly and safely facilitated normoglycemic stability.
. .
Keywords: . Diabetes mellitus, type 1; self-directed education; diabetes camp; normoglycemia; México
. .
Abbreviations: .
DM1 diabetes mellitus, type 1
CHO carbohydrate
SMBG self-monitored blood glucose
BG blood glucose
MAGE mean amplitude of glycemic excursion
SD standard deviation
DCCT Diabetes Control and Complications Trial (1993)
A1c glycated hemoglobin
TDD total daily dose
M male or males
F female or females
. .

Introducción

Anualmente, Campamento Diabetes Safari ofrece una experiencia vivencial educativa para niños y adolescentes de 6 a 18 años de edad que tienen DM1.  La intención del Campamento residencial es garantizar el desarrollo fisiológico y psicológico de los Campistas e impulsar su aprendizaje y automanejo de estrategias y técnicas actualizadas para normalizar la GS.

A través de un modelo de educación diabetológica “no directiva,” cuyo propósito es permitir el descubrimiento y la implementación de soluciones personalizadas proactivas al desequilibrio glucémico que frecuentemente caracteriza el automanejo de la DM1, el equipo multidisciplinario que funciona como el Staff del Campamento fomenta la autoconciencia, comprensión, competencia y autonomía necesarias para que los Campistas sostengan la euglucemia con confianza y seguridad.

Este reporte describe métodos novedosos de aumentar el conocimiento personal relevante del automanejo de la DM1, mediante la educación autodirigida, más bien que la instrucción didáctica tradicional.  El Staff personifica o encarna la tarea educativa principal del Campamento, al poner oportunidades para aprender acerca del automanejo eficaz de la DM1, incluyendo sus aspectos emocionales y psicológicos, en el contexto de la propia experiencia personal práctica de los Campistas niños y adolescentes.

Objetivos

El objetivo práctico fue favorecer que los Campistas lograran estabilizar la normoglucemia mediante una combinación de educación diabetológica autodirigida, insulinoterapia con los análogos de insulina lispro y glargina, reducido CHO concentrado alimenticio, y ejercicio y AGS opcionales.

El objetivo educativo fue proporcionar oportunidades para mejorar las habilidades de los niños y adolescentes en el automanejo de la DM1, en un contexto de bajo estrés psicológico y frecuentes consultas profesionales libremente disponibles sobre pedido y diseñadas según los propios intereses y necesidades educativos y psicológicos de los Campistas.

El objetivo clínico fue minimizar la descompensación glucémica (hiperglucemia e hipoglucemia) de los Campistas por mantener el promedio glucémico diario dentro del rango meta de 71—99 mg/dl, por limitar el valor MAGE acumulado a <96 mg/dl, y por plantear la actividad física y el AGS no obligatorios como estrategias suplementarias de control metabólico.

Métodos

Educación no directiva o autodirigida

Lo básico de la educación no directiva es que no es el maestro o experto sino el estudiante que decida qué, cuándo, cómo, cuánto y dónde aprender.  La educación no directiva permite al Campista con DM1 expresar sus intereses en la selección de sus actividades y configurar precisamente los contextos o situaciones educativos que, por relevantes, incrementarán la precisión de su aprendizaje mediante la experiencia personal.  Esta metodología adapta la enseñanza a las características, preferencias y necesidades del alumno.

El Staff ofrece apoyo en el aprendizaje y conocimiento diabetológicos prácticos abordados por los niños y adolescentes, para que la educación resulte de un proceso de experiencia propia y análisis continuo, tomando en cuenta los errores y éxitos que estos procesos experimentales siempre implican.  El Staff pone a disposición del Campista experiencias educativas relevantes y ofrece asesoría en el análisis compartido de las lecciones aprendidas.  La educación autodirigida promueve tanto la experiencia y el desarrollo de la libertad como un enfoque sobre el proceso de aprender a través de la experiencia personal y del análisis instantáneo compartido de la misma.

La educación autodirigida invita a los Campistas a expresar y ejercer su elección en la busca de aprendizaje que sea personalmente trascendente.  Esta participación activa en el proceso educativo anima a los Campistas a articular los elementos del currículo diabetológico de mayor interés o necesidad inmediatos.  Para evitar enredo en la política de dominación y sumisión, el Staff no impone órdenes ni mandatos innecesarios sobre la colaboración con los Campistas; al contrario, se adapta a sus preferencias y los acompaña activamente en el proceso de aprender acerca de las decisiones clínicas diarias inevitables en el autotratamiento de la DM1 y les sirve de modelo en el uso personal de la investigación básica del método científico.  La metodología autodirigida enseña el análisis y la flexibilidad como vías de relacionarse productivamente con los datos complicados sobresalientes (variabilidad y regulación glucémicas, presencia de hipoglucemia o hiperglucemia, opciones alimenticias, farmacocinética de insulinas, programación de actividad física).  Suele ser importante aprender a compartir y analizar estos mismos datos con los miembros del equipo multidisciplinario de la salud.

El método no directivo de educación evita formalidad excesiva en el análisis verbal y compartido de la experiencia, dejando que el aprendizaje suceda a través del ejercicio de la libertad personal en el repaso de vaivenes propios de la adquisición de competencia práctica en el automanejo de la DM1.  El Staff periódicamente aclara cómo los Campistas podrían incorporar sus conocimientos vivenciales en la práctica eficaz del autocuidado diabetológico.  Por participar en tales consultas, los Campistas se involucran activa, racional e intelectualmente en la arquitectura de su propio autocuidado y estilo de vida.  La proporción de Staff a Campistas (1:1.8) garantiza suficiente tiempo y atención personalizada para consolidar la aplicación de las lecciones producidas.

El Staff ejerce dos papeles simultáneamente:  el de “manager” (para manejar las fronteras necesarias de tiempo, tarea, territorio, técnica y tecnología, para así reducir el estrés y hacer realizable el aprendizaje) y el de consultor (con disponibilidad las 24 horas del día para permitir articulación, diálogo y análisis de las oportunidades y los temas educativos).

En el papel de manager, los miembros del Staff se ocupan del manejo del horario y programa publicados.  Representan y recalcan la tarea educativa del Campamento, que es la provisión de oportunidades para aprender de la experiencia personal sobre el automanejo eficaz de la DM1.  Son responsables del manejo seguro del territorio rentado y asignado para actividades programadas e improvisadas.  A los Campistas, el Staff les enseña las técnicas de AGS, del conteo de CHO, de la medición de cetonas, de la inyección subcutánea de insulina sin dolor (18), del cálculo de dosis de insulina prandial y del uso de la actividad física para el ajuste glucémico inmediato.

En el papel de consultor o asesor, los miembros del Staff trabajan en el "aquí y ahora" para abrir interacción productiva con los Campistas, en torno a las temáticas que sean solicitadas o manifiestas, aun si no verbalizadas.  Al inicio del Campamento, tanto el Staff como los niños y adolescentes son plenamente autorizados a iniciar una consultoría en cualquier momento y con cualquier contenido.  Esta autorización explícita disminuye la pasividad y sumisión no examinadas y así favorece una conciencia del papel de la autoridad y la responsabilidad personales y ajenas como factores indispensables, en el automanejo eficaz de la DM1 y en la prevención a corto y largo plazo de complicaciones de la administración inepta de la condición.  En todo momento, los Campistas son libres para aprender y son responsables de lo que aprendan.

Para los Campistas, la consultoría con el Staff siempre es opcional.  Porque no hay clases académicas o presentaciones formales en la metodología no directiva empleada, los niños y adolescentes aprenden vía el autodescubrimiento y autoconocimiento más bien que mediante una pedagogía tradicional.

Los temas de consulta varían, frecuentemente según la edad y la madurez del Campista:  ¿Hay músicos que tienen DM1?  ¿El apio se convierte en azúcar en el cuerpo?  ¿Las proteínas no tienen calorías?  ¿Las grasas son malas?  Cuándo quiero algo dulce ¿qué hago?  ¿Por qué debo rotar el sitio de la punción digital cuando quiero checar el nivel de GS?  ¿La aspirina diaria causa moretones en el sitio de inyección?  ¿Cómo funciona la bomba de infusión de la insulina?  ¿Por qué no tengo síntomas cuando mi azúcar está en 313 mg/dl?  ¿Mi hermano menor también va a tener DM1?  ¿Puedo tener un bebé?  ¿Qué sentiría una chava al tener un novio con DM1?  ¿Qué es la depresión?  ¿Moriré de DM1?

A los niños y adolescentes verbalmente competentes, la DM1 exige el automanejo crónico como medio predominante de tratamiento.  La decisión de cómo emplear la información actualizada proporcionada en las consultas queda explícitamente con el Campista individual.  El factor psicológico o emocional afecta tanto su comprensión como su empleo de la información.  La calidad del automanejo va en paralelo con la salud y la adaptación psicológicas.  Durante el Campamento, la dinámica psicológica se trata en encuentros grupales pequeños y plenarios; tanto la dinámica interpersonal y grupal evidente como la presentación y reflexión voluntarias respecto a los sueños nocturnos figuran entre la evaluación y el tratamiento de obstáculos psicológicos.

El Staff considera y trata a los Campistas como personas con diabetes y socios del equipo de su salud, no como subordinados, novatos pasivos o personas inferiores.  A través de la educación diabetológica y la experiencia previa, los Campistas llegan a conocer mejor que nadie su propio cuerpo y su respuesta metabólica a la alimentación, la actividad física, las insulinas y un exceso o déficit de glucosa.  Sin embargo, este autoaprendizaje o autoconocimiento previo no siempre ha sido elaborado o articulado verbalmente, lo que impide su máxima contribución al óptimo manejo de la DM1.  Durante el Campamento, los participantes comienzan a aprender a reconocer y enumerar los múltiples factores que estructuran su expresión singular de la DM1.

El Staff evita tanto la obligación o presión psicológica y la comparación con otras personas como la culpabilidad y la vergüenza como rutas para examinar y definir el grado de control glucémico que el Campista contempla.  El 60% del Staff del Campamento tiene DM1; sus actividades de autocuidado (AGS, cálculos de dosis de insulinas, inyección de las mismas, selección y porciones de alimentos) son ejemplos públicos y perceptibles de su automanejo de la condición.  Su acierto y habilidad se evalúan por el mismo procedimiento que los Campistas utilizan:  el AGS.  Su experiencia personal, frecuentemente comunicada en “teachable moments” (los momentos idóneos y naturales para abarcar la educación y el aprendizaje), guía sus consultas y les otorga verosimilitud.

La educación autodirigida se enfoca en la provisión de información que permite a los Campistas entender las complicaciones de la DM1 inadecuada o inexpertamente llevada y las complicaciones a corto plazo del tratamiento insulínico y alimenticio.  Las oportunidades educativas y el apoyo emocional provistos tienen la meta de permitir a los Campistas comprender bien las técnicas conocidas de evitar o responder oportunamente a estas complicaciones.  El Staff puede funcionar como asesor, demostrando, por ejemplo, cómo un Campista podría incorporar su aprendizaje experimental en la práctica competente del autocuidado, pero la implementación queda como responsabilidad del niño o adolescente individual.

Análogos de insulina lispro y glargina

Al iniciar el Campamento, con el consentimiento informado firmado de los padres, el 33% de los niños y adolescentes que previamente empleaban múltiples inyecciones diarias de la insulina NPH para el componente basal de su insulinoterapia cambiaron a una sola inyección diaria de la glargina, para suministrar su insulina basal.  Previo al Campamento y durante el mismo, todos los Campistas aplicaron la lispro para las dosis de insulina prandial y complementarias.  La mayoría (67%) llegaron ya manejando esta combinación de terapia basal/bolo con los análogos de insulina glargina y lispro.

Por sus perfiles de acción previsible y consistente, estos análogos de insulina suministran regulación glucémica estable, a la vez que facilitan cualquier modificación diaria necesaria del régimen insulínico.  La insulina complementaria se refiere a la insulina ultrarrápida que rebaja la hiperglucemia extemporánea que aparezca más de 2 horas después de la última inyección de la misma.

Toda insulina prandial es inyectada antes de ingerir los alimentos.  Los Campistas calculan y ajustan las dosis de lispro antes de su inyección, sea prandial o complementaria.  El Staff profesional consulta en estos cálculos.  Los valores glucémicos obtenidos del AGS 1—2 horas después de la inyección de lispro confirman la discrepancia o la precisión de la óptima dosis, ponen de relieve los factores que influyen en las excursiones glucémicas individuales, cuantifican los requisitos actuales para el óptimo reemplazo insulínico e informan en los cálculos posteriores de dosis de insulina prandial y basal.

Alimentación con reducido CHO concentrado

La Asociación Americana de Diabetes recomienda que entre el 50—60% de calorías diarias totales provengan del CHO alimenticio, las fuentes de CHO concentrado (arroz, fruta, pasta, papa, postres, tortilla) inclusive.  Para la mayoría de los Campistas y Staff con DM1, ingerir un alto porcentaje de estos CHO "simples" dificulta la normalización y estabilización de glucemia.

La alimentación servida (1) durante el Campamento es sabrosa y nutricionalmente adecuada; contiene escaso CHO concentrado.  El CHO que se presenta está entremezclado en otros nutrimentos (por ejemplo, las nueces, el aguacate, los frijoles y el yoghurt light).  El agua y las bebidas sin calorías siempre están disponibles.  Porque los Campistas seleccionan sus propios alimentos y bebidas de un bufet libre, no se lleva un conteo exacto del CHO ingerido.  La meta implícita es un total máximo diario de 30 - 40 gramos (120 - 160 calorías).  En los menús típicos se encuentran varias alternativas:
 
Desayuno ensalada de huevos
tocino
salsa verde
rajas de jalapeño
¼ yoghurt light bebible de sabores (Danone, México, DF)
. .
Comida sopa de poro
chuleta ahumada de puerco
ensalada verde con aderezo César
gelatina light con crema batida
. .
Cena sopa de verduras verdes
nuggets de pollo
lechuga, pepino, aguacate
salsa verde
pay de queso 

Actividad física (ejercicio)

La actividad física está unida al uso de análogos de insulina y de alimentos de alta calidad para simplificar, a corto plazo, el óptimo control glucémico.  El ejercicio físico mejora la tolerancia a la glucosa (2) al agudizar temporalmente la sensibilidad de insulina, mediante un aumento en la afinidad de sus receptores periféricos y una reducción del requerimiento insulínico.  Las actividades recreativas ofrecidas (3) proporcionan oportunidades para el desarrollo, la ampliación y la aplicación de conocimientos diabetológicos, en contextos reales y prácticos.

Distancias de ~ 750 metros entre comedor, hotel y piscinas obligan frecuentes traslados peatonales y el programa ofrece posibilidades adicionales para actividades individuales y grupales optativas.  Para la mayoría de los participantes, la intensidad del ejercicio realizado durante el Campamento es mayor a la de su actividad física cotidiana, ocasionando una reducción general de las dosis de insulina lispro.  El ejercicio no afecta la farmacodinámica (velocidad de absorción) de insulina glargina (4).

Rango glucémico meta

El rango glucémico meta para los Campistas y Staff es de 71—99 mg/dl durante los estados absortivo y postabsortivo.  Este rango, previamente comunicado a los Campistas y sus padres como estrategia informativa y educativa, se usa para evaluar la calidad del manejo global de la DM1 durante el Campamento.

Un nivel de glucosa sanguínea <71 mg/dl define la hipoglucemia terapéutica; en estos niveles, se emplean tabletas de glucosa y/o alimentos para elevar la glucemia a ~ 100 mg/dl.  Un valor de AGS documentado de <51 mg/dl indica la hipoglucemia bioquímica patológica (5).

El análogo ultrarrápido de insulina (lispro) utilizado durante el Campamento acorta el período temporal de riesgo para la hipoglucemia aguda postprandial.  Para revertir la hipoglucemia sin sobrecorrección y su consiguiente hiperglucemia, los Campistas constatan la diferencia entre el tratamiento de la hipoglucemia documentada o sospechada y el de los síntomas persistentes de la hipoglucemia.

Porque el desarrollo de la retinopatía diabética empieza a un nivel glucémico de 126 mg/dL (6), un valor de >129 mg/dl representa el umbral inferior de hiperglucemia durante el Campamento.  La frecuencia con que los Campistas realizan el AGS corresponde a sus esfuerzos para iniciar prevención y tratamiento oportunos y suficientes de la descompensación glucémica.

Variabilidad glucémica

La inestabilidad glucémica interdiaria se evalúa al comparar los promedios glucémicos diarios y su SD.  La inestabilidad o variabilidad glucémica intradiaria se refleja en los valores MAGE (7).  El valor MAGE está independiente del promedio de la GS y cuantifica las excursiones glucémicas cuya amplitud es mayor de una SD (8).  En personas con DM1, después del transplante exitoso de islotes de Langerhans, el valor MAGE promedio es 73 mg/dL (9).  Los valores MAGE >94 mg/dl indican inestabilidad glucémica significante y mayor riesgo de hipoglucemia (7, 10).  La presencia de valores MAGE de 0—94 mg/dl corrobora una estabilidad glucémica.

Aunque la inestabilidad glucémica produce estrés oxidativo significante (11, 12), el cual está relacionado a largo plazo al riesgo de complicaciones diabéticas, datos del DCCT (13) dejan ver que la variabilidad intradiaria de GS, la cual es más baja en las personas sin DM que en las personas con DM1 (14), no influye en un grado destacado en el desarrollo o la progresión de la retinopatía y la nefropatía diabéticas (15).  La SD de niveles glucémicos diarios tampoco contribuye fundamentalmente al valor de la A1c, ni es pronosticador de ella (16).

No obstante, las medidas de variabilidad glucémica siguen siendo indicadores precisos del potencial de hipoglucemia y de la hipoglucemia sin síntomas de alarma.  Cuando la GS promedio se reduce sin que también se reduzca la inestabilidad glucémica, la incidencia de hipoglucemia se aumenta (Campistas A, B, F).  Bajando juntas la GS promedio diaria junto con la variabilidad glucémica diaria reduce la probabilidad de hipoglucemia (17) en la población pediátrica (10).

Resultados

Los datos para análisis (Tabla 1) son los valores de GS documentados en el medidor de glucosa y cetonas (Optium XCEED) regalado a cada Campista por Abbott Laboratories de México.

En breve tiempo, la combinación sinérgica de las 4 piedras angulares del tratamiento de la DM1 (insulina, alimentación, ejercicio y educación diabetológica) facilitó niveles de GS y variabilidad glucémica principalmente normales en esta muestra de niños y adolescentes con reciente diagnóstico (.58—2.58 años) de DM1.  Diferencias entre los sexos, respecto al promedio de GS al llegar al Campamento (M = 214 mg/dl, F = 198 mg/dl), al promedio glucémico de los 3 días del Campamento (M = 88 mg/dl, F = 108 mg/dl), a la edad cronológica y a los requerimientos insulínicos diarios fueron todas insignificantes.

El promedio de la DTD de ambas insulinas (glargina y lispro) aplicadas fue de 21 unidades, de las cuales la insulina preprandial representaba el 18% (3.8 unidades) y la insulina basal constituía el 80% (16.8 unidades).  Las dosis complementarias sumaban a aproximadamente el 2% del DTD.

Una dosis preprandial de lispro, suficiente para mantener la euglucemia postprandial, oscilaba entre 0 y 3 unidades, con una dosis promedio de 1.4 unidades.  En comparación con las dosis habituales reportadas, los Campistas tenían necesidad de menos insulina prandial durante el Campamento.  Ellos hicieron cálculos y tomaron decisiones independientes de las dosis prandiales; estos cálculos eran raras veces lo suficientemente inexactas como para necesitar alterarse por el Staff.

Los perfiles de GS diarios y acumulados fueron analizados para determinar la variabilidad glucémica con respecto a los niveles diarios de GS, SD y valores MAGE.  El valor glucémico inicial (al llegar al Campamento) fue incluído sólo en los análisis vinculados al mismo.  El valor promedio de GS inicial fue 209 mg/dl (± 101.5); al cierre del Campamento, el valor promedio de GS final fue 87 mg/dl (± 23), (t = 4.22, P < .0025).  El promedio diario de GS variaba entre 68—154 mg/dl (94 ± 22); su SD era de 9.1—77.6.  La SD del promedio glucémico acumulado quedó entre 12—55.

El valor diario MAGE se extendía de 0 a 136.5; su promedio acumulado global fue 66 (± 27), y se extendía entre 6—48.  El promedio MAGE global satisfizo el criterio aceptado (<96 mg/dl) para indicar el control glucémico estable de la DM1.

Durante los 3 días, los Campistas manifestaron hiperglucemia e hipoglucemia; de 288 AGS (sin incluir el valor inicial), el 17% (49) fueron hiperglucémicos y el 8% (23) hipoglucémicos.  El riesgo de hipoglucemia severa fue bajo.  Aplicando una definición de hipoglucemia terapéutica de <71 mg/dl, el valor hipoglucémico promedio fue 58 ± 9 mg/dl.  Aplicando el criterio bioquímico de <51 mg/dl (44 ± 5), el porcentaje promedio individual de valores hipoglucémicos fue 7.5%.  No se observó ninguna asociación entre la frecuencia o intensidad de la actividad física y la hipoglucemia severa, con o sin convulsiones o pérdida de conciencia.  La frecuencia autodecidida de AGS permitió la evasión periódica de la hipoglucemia bioquímica.

El uso oportuno de tabletas de glucosa (cada una con 4 gramos de glucosa) parciales, sencillas o múltiples, seguido de una combinación de CHO, proteína y grasa (250 ml yogurt light ó 1—4 cucharadas de crema de cacahuate) rápidamente volvía el valor glucémico al rango meta, generalmente sin evidencia de sobrecorrección.  Cada gramo de glucosa oral elevaba la GS por ~ 5 mg/dL (18).  Dos casos (Campistas A, D) de hipoglucemia severa (~ 36 mg/dl) se presentaron sin convulsiones o pérdida de consciencia; para revertirlas, era necesaria la ingesta de una mayor cantidad de CHO que la suficiente para revertir las hipoglucemias de 70—40 mg/dl.

Para favorecer el AGS ad libitum, los Campistas reciben un número ilimitado y no cuestionado de tiras reactivas para medir la glucosa y las cetonas en sangre.  El AGS ad libitum total individual diario (6—18 veces, 11 ± 4] y acumulado (28—41 veces, 33 ± 4.4) variaba.  Esta variación reflejaba los propios criterios y decisiones individuales.  La frecuencia realizada posiblemente confirme los resultados de los estudios (19, 20) que demostró que la provisión de tiras reactivas ad libitum, aun sin otra intervención clínica, aumentaba la frecuencia de AGS y mejoraba el control glucémico, y que estos efectos positivos no se disminuyeron durante los 12 meses subsiguientes.

El consumo diario de CHO no fue medido rigurosamente; la ingesta individual estimada era de 12—35 gramos en cada comida, dependiendo de los alimentos seleccionados.  Un valor de GS de > 240 mg/dl (Campistas C, H) se presentó únicamente 3 veces; en esos casos, los resultados del monitoreo de cetonas séricas fueron negativos.  A pesar de escaso CHO concentrado alimenticio, ningún Campista tuvo cetonemia anormal (> 3 mg/dl).

En las últimas 1½ horas del Campamento, el 89% de los padres se reunieron con el Director del Campamento para un diálogo facultativo en el cual hizo comentarios sobre las experiencias de los Campistas.  Él repasó el valor de su papel en la realización de la función de supervisores adultos y socios del equipo multidisciplinario de la salud de sus hijos.  Los padres, junto con el Campista y los profesionales de la salud, finalmente aseguran la transferencia oportuna de responsabilidades apropiadas sobre el autocuidado diabetológico al niño o adolescente con DM1, aunque la supervisión de uno ó más adultos continúe hasta que la educación diabetológica esté relativamente completa.  Por la naturaleza crónica y progresiva de la DM1, la necesidad y el deseo de aprendizaje diabetológico práctico y educación relevante continua se originan en la persona afectada y no cesan al entrar en la edad adulta.

Tabla 1
 

Valores glucémicos durante los 3 días del Campamento Diabetes Safari 2006 *
. . . . . . . . . . .
Campista .
A
B
C
D
E
F
G
H
I
. . . . . . . . . . .
Edad, sexo .
8 años, M
9 años, M
9 años, F
10 años, M
11 años, M
11 años, M
12 años, M
12 años, F
17 años, F
. . . . . . . . . . .
GS inicial
(209 ± 101.5)
.
230
296
176
330
66
267
97
315
104
. . . . . . . . . . .
Valores glucémicos diarios
y número de AGS diarios
.
VIERNES
103
46
82
72
60
96
133
66
 

n = 9

VIERNES
175
47
103
82
89
66
92
85
64

n = 10

VIERNES
111
54
101
84
63
61
109
82
93

n = 10

VIERNES
105
51
91
78
52
76
92
70
69
89
56
59
75

n = 14

VIERNES
55
61
69
59
81
66
67
81
73

n = 10

VIERNES
74
62
65
75
66
94
141
74
65

n = 10

VIERNES
86
85
83
58
85
82
72
80

n = 9

VIERNES
249
113
63
86
191

n = 6

VIERNES
44
56
59
72
81
99
103
113

n = 9

. .
SABADO
195
42
143
46
87
96
112
175
69
146
136
99
136
79

n = 14

SABADO
58
99
108
162
182
121
40
84
54
52
80
93
92
58
133
57
97

n = 17

SABADO
103
98
117
256
150
67
87
80
68
44
47
62
58

n = 13

SABADO
67
48
173
82
50
78
68
90
125
93
76
36
84
83
71
52
67
70

n = 18

SABADO
78
82
77
68
78
79
74
83
68
75
46
84
60
65
77
71

n = 16

SABADO
131
172
215
47
9
94
45
71
111
151
162
145
95
81
89
88
61
95

n = 18

SABADO
72
58
164
64
73
78
82
74
95
72
76
88

n = 12

.
SABADO
118
232
263
179
167
179
217
165
121
118
170
186
166
58
61
66

n = 16

SABADO
106
152
137
113
95
44
95
84
85
79
92

n = 11

. .
DOMINGO
33
29
46
217
194
92
100
91
64
60
50
84

n = 12

DOMINGO
63
110
123
116
236
96

n = 6

DOMINGO
86
46
90
90
113
70

n = 6

DOMINGO
84
57
72
59
178
53
85
50
64

n = 9

DOMINGO
64
64
86
90
92
86
76
107

n = 8

DOMINGO
58
113
67
63
110
221
125
45
135

n = 9

DOMINGO
148
48
112
88
99
78
88

n = 7

DOMINGO
124
105
164
169
148
143
156
162
117
69

n = 10

DOMINGO
70
90
94
95
90
100
79
70

n = 8

. . . . . . . . . . .
BG al cierre del Campamento
(87 ± 23)
.
84
96
70
64
107
135
88
69
70
. . . . . . . . . . .
# de AGS (3 días)
(33 ± 4)
35
33
29
41
34
37
28
32
28
. . . . . . . . . . .
Promedio glucémico diario
y SD
(94 ± 22)
82
± 27.7

112
± 45.9

88
± 59.7

89
± 36.4

92
± 39.8

124
± 58.8

84
± 21.2

95
± 56.8

83
± 22.6

74
± 16.9

79
± 30.9

78
± 39.6

68
± 9.1

73
± 9.8

83
± 14.6

80
± 25

108
± 45.9

104
± 54.6

79
± 9.5

83
± 27.3

94
± 30.8

140
± 77.6

154
± 60.1

136
± 31.8

78
± 24.9

98
± 29

86
± 11.6

. . . . . . . . . . ..
Promedio glucémico de 3 días
y SD
(95 ± 21)
.
96
± 48.4
97
± 43.4
89
± 41.2
77
± 28.8
74
± 12
100
± 44.6
85
± 24.4
146
± 54.7
89
± 24.5
. . . . . . . . . . .
Valor MAGE promedio diario
y SD
(66 ± 40)
41.5
± 10.34

92.83
± 35.45

136.5
± 48.79

92
± 50.91

59
± 16.77

130
± 14.14

44.75
± 12.66

109.33
± 28.15

43.5
± .71

31.29
± 12.18

57.57
± 36.24

122
± 4.24

15.25
± 4.99

21.33
± 10.95

26.5
± 6.36

47.33
± 19.5

89
± 68.42

86.4
± 20.84

20.67
± 9.29

103
± 4.24

82
± 25.46

120.5
± 21.92

102
± 15.87

50.67
± 7.37

0
± 0

49.32
± 2.89

20.5
± .71

. . . . . . . . . . .
Valor MAGE promedio de 3 días
y SD
(66 ± 27)
.
90.3
± 47.6
93.7
± 35.5
65.9
± 37.7
70.3
± 46.7
21
± 5.6
74.2
± 23.3
68.6
± 42.8
91.1
± 36.2
23.3
± 24.8
. . . . . . . . . . .
# de hipoglucemias
<51  mg/dl
(2.6 ± 2)
.
7
2
3
4
1
3
1
0
2
. . . . . . . . . . .
# de hiperglucemias
>129  mg/dl
(5.4 ± 6)
.
9
5
2
2
0
9
2
18
2
. . . . . . . . . . .
* GS y valores MAGE en mg/dl
Sin incluir la GS inicial


Valores glucémicos e insulínicos adicionales
. .
# total de AGS 288
. .
# total de hiperglucemias 49  (17% de AGS)
. .
# total de hipoglucemias 23  (8% de AGS)
. .
Promedio glucémico de todos Campistas, 3 días 95 mg/dl
. .
Dosis promedio de insulina basal (glargina) 16.8 unidades ± 3.5
. .
Dosis promedio de insulina prandial (lispro)  [incluye dosis complementarias] 1.4 unidades ± 2.4, en cada comida 
. .
Dosis total diaria promedio de insulina prandial (lispro)  [sin incluir dosis complementarias] 3.8 unidades
. .

 
Promedio de dosis diarias de insulina
Campista .
A
B C
D
E
F
G
H
I
Edad (años) .
8
9
9
10
11
11
12
12
17
. . . . . . . . . . .
Sexo .
M
M
F
M
M
M
M
F
F
. . . . . . . . . . .
Unidades de insulina prandial .
3.5
 4
2.5
6.5
1
4
7
8
2.5
Unidades de insulina basal .
12
20
16
13
21
14
15
20
20
Valor promedio de GS * .
96
 97
89
77
74
100
85
146
96

 
Valor promedio de GS, por sexo *
M
88
.
F
108

Conclusiones

En un tiempo breve, los niños y adolescentes con DM1, en consultas con sus compañeros y profesionales preparados, son capaces de aprender a sacar provecho del paradigma de educación autodirigida, empleando los recursos intelectuales y materiales requisitos para mantener con éxito niveles glucémicos dentro del rango meta normal (71—99 mg/dl).  En la busca autodirigida de estabilidad y valores euglucémicos, la disponibilidad de un contexto no excesivamente exigente, del apoyo psicológico y de asesoría competente profesional facilita el estudio y la utilización de herramientas diabetológicas prácticas.

En esta muestra, el entorno favorable para la normalización y estabilidad glucémicas abarcaba las oportunidades para el descubrimiento no dirigido, la asesoría experta opcional dirigida a las necesidades agudas y los intereses actualmente vigentes de los Campistas, la utilización de análogos de insulina con perfiles de acción previsibles, la presencia ilimitada de alimentos con reducido contenido de CHO concentrado, libre acceso a las tiras reactivas en cantidades no restringidas, y las condiciones convenientes para la realización del AGS y del ejercicio ad libitum.

El contexto único del Campamento hace posibles novedosos métodos para llevar a cabo la enseñanza de las estrategias estándares para manejar la DM1.  Sin embargo, con pocas modificaciones, el modo de proceder y la metodología son flexibles y adaptables para el autocuidado cotidiano en casa o en la escuela.  Los elementos centrales del protocolo del Campamento (la educación autodirigida, la consultoría profesional) podrán ser adecuados al uso individual o familiar.  Sin embargo, aun con la presencia de un promedio normoglucémico y alta estabilidad de la GS, el riesgo de hipoglucemia no se elimina.

Debido a las pequeñas dosis de insulina frecuentes en esta población, es indispensable que los niños y adolescentes tengan acceso a jeringas para insulina marcadas en múltiples de ½ unidad.  Las jeringas utilizadas durante el Campamento tenían gradaciones de 1 unidad entera, pero repetidamente una dosis de ½ unidad ó ¼ unidad fue la justificada.  Algunos episodios de hipoglucemia reportados se debían a la inhabilidad técnica del Staff y de los Campistas para inyectar con precisión dosis minuciosas de insulina lispro U100.

Alternativamente, una dilución de lispro U100 con "Sterile Diluent for Humalog, Humulin N, Humulin 50/50, Humulin 70/30, NPH Iletin" (Eli Lilly, Indianapolis, IN) reduce la concentración original a U50 (1:2) ó U10 (1:10), así simplificando la dosificación exacta cuando se aplica la insulina U100 estándar con las jeringas estándares etiquetadas en escala de 1 en 1 unidad.

Reconocimientos

Agradezco el apoyo técnico y material de los Laboratorios Abbott, Eli Lilly, sanofi-aventis, Becton Dickinson y Danone de México.  El apoyo financiero de Kathy
Garrett, Barbara y Brian Splan, Nancy y Ken Marks, Estela García, el filial México Norte de la Fundación "Soñar Despierto" y otros donantes permite el establecimiento y la administración del Campamento Diabetes Safari.  Agradezco a la Dra. Janet McGill por su orientación editorial.

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